Врожденный токсоплазмоз

Острая лихорадочная фаза болезни развивается внутриутробно, ребенок рождается или с активно текущим процессом, или с его последствиями. Для врожденного токсоплазмоза типичны гидроцефалия, кальцификаты в мозге и хориоретинит. Как показали исследования последних лет, эта классическая триада симптомов, считавшихся патогномоничной для врожденного токсоплазмоза, не является постоянной. Наличие указанной триады подтверждает диагноз, но ее отсутствие не позволяет отвергнуть диагноз токсоплазмоза.

Хориоретинит и внутричерепные кальцификаты наблюдаются примерно с одинаковой частотой — в 25—28% случаев, реже бывает выраженная гидроцефалия. Поражение центральной нервной системы выражается в менингоэнцефалите и менингоэнцефаломиелите. Воспалительный процесс нарушает циркуляцию ликвора вследствие закупорки коммуникационных отверстий — сильвиева водопровода, монроевых, Люшка и возникает внутренняя гидроцефалия. Поражение сосудистых сплетений мозга также имеет значение в развитии гидроцефалии. В случае значительной гибели мозгового вещества может развиваться exvacuo — наружная гидроцефалия. Как при гидроцефалиях другого происхождения, размеры головки могут быстро увеличиваться, кости черепа истончаются, швы расходятся, роднички напряжены и не пульсируют. Соответственно раннему развитию гидроцефалии и деформации черепа отмечаются несоответственно малый размер лицевого скелета, изменение формы глазниц и низкое стояние глазных яблок. Выраженность менингеальных симптомов колеблется у разных больных весьма значительно. Характерны изменения спинномозговой жидкости, которая часто ксантохромна; количество белка увеличено (иногда значительно) и плеоцитоз умеренный (от нескольких десятков до 300 клеток в 1 мм³), преимущественно лимфоцитарный, встречаются моноциты и плазматические клетки. Содержание сахара колеблется от 38 до 52 мг% (по Козару), хлоридов — от 400 до 430 мг%. Неврологическая симптоматика весьма разнообразна. Отмечаются клонические и тонические судороги, эпилептиформные припадки, спастические параличи и парезы. Эпилептиформные припадки весьма полиморфны — судорожные и бессудорожные, с наличием асимметрии мышечных сокращений, выраженностью только одной из фаз (тонической или клонической) припадка, приступами petitmal. Сухожильные рефлексы повышены, а в поздних стадиях могут отсутствовать в связи с резким тоническим напряжением мышц. Отмечаются нарушения мышечного тонуса по ^ /пирамидному и экстрапирамидному типу, дрожание мелкое или более размашистое, парезы глазных мышц, нистагм, парезы лицевого нерва и др.

Важнейшее место в клинике врожденного токсоплазмоза имеют нарушения умственного развития и психические расстройства. Олигофрения является одним из наиболее характерных признаков токсоплазмоза. Предложен даже термин «psychoembryopathiatoxoplasmatica». У больных с токсоплазмозной эпилепсией наблюдаются полиморфные психотические состояния — психомоторное возбуждение с нарушением ориентировки различной длительности, шизофреноподобный синдром с галлюцинациями и кататоническими расстройствами, аффективные вспышки, астеническая депрессия и др.

В. К. Белецкий при гистологическом исследовании некоторых случаев олигофрении с очаговым и лобарным глиозом, микрогирией и ложной порэнцефалией обнаружил очаговый хронический токсоплазмоз- ный энцефалит. Как уже было указано, кальцификаты относятся к частым, но не постоянным признакам врожденного токсоплазмоза. Они располагаются преимущественно в веществе мозга, что нередко сочетается с наличием их в мозговых оболочках. Изолированного оболочечного расположения калицификатов при врожденном токсоплазмозе не отмечается. В течение заболевания, даже хронически рецидивирующего, новые кальцификаты не выявляются. На вскрытии кальцификаты находят чаще, чем это устанавливается рентгенологически.

Особенностью кальцификатов при токсоплазмозе являются их множественность, разнообразная локализация и часто симметричное расположение в обоих полушариях. Кальцификаты обычно мелкие — 1—2 мм, но могут достигать и больших размеров, даже 1 см. Они располагаются в коре, глубоких частях мозга, сосудистых сплетениях. Форма кальцификатов разнообразна, чаще неправильно округлая.

При оценке значения кальцификатов для диагноза следует помнить, что, помимо токсоплазмоза, обызвествления наблюдаются и при других процессах, а наличие их в некоторых областях не может расцениваться как патология. Так, кальцификаты в шишковидной железе и plexuschorioideus многими авторами не рассматриваются как патологические и часто наблюдаются при отсутствии в неврологическом статусе и анамнезе указаний на патологию нервной системы.

Частичное обызвествление серповидного отростка твердой мозговой оболочки и вблизи sinuslongitudinalissuperior также часто не является признаком патологии. Обызвествления наблюдаются при разных заболеваниях — ангиомах, туберкулах, субдуральных гематомах, туберозном склерозе и др. Пневмоэнцефалография и вентрикулография позволяют выявить внутреннюю гидроцефалию и уровень нарушения ликворообращения. Чаще всего имеется облитерация одного или обоих монроевых отверстий и сильвиева водопровода. Пневмовентрикулографию следует предпочесть пневмоэнцефалографии, которая затрудняется наличием обтурации. Введение воздуха позволяет установить размеры гидроцефалии, ее характер, место облитерации, атрофию мозгового вещества.

Поражение глаз относится к типичным признакам врожденного токсоплазмоза. Глазные симптомы очень разнообразны: анофтальмия и микрофтальмия указывают па то, что плод был инфицирован токсоплазмой в раннем периоде развития. Наиболее частым симптомом является хориоретинит, который может быть выражен с одной или с обеих сторон. Свежие хориоретинальные очаги в течение врожденного токсоплазмоза не выявляются. При врожденном токсоплазмозе наблюдаются также ирит, иридоциклит, увеит, колобома, катаракта, что ведет к потере зрения на одни или оба глаза. Врожденная катаракта и близорукость часто наблюдаются при токсоплазмозе. Отмечается также первичная или вторичная — состневротическая — атрофия зрительных нервов, сопровождающаяся у некоторых больных хориоретиннтом. При врожденном токсоплазмозе описаны парезы глазных мышц и разного типа косоглазие. Эти расстройства могут быть обусловлены поражением ядер или корешков соответствующих нервов (VI, IV, III) или поражением самих наружных мышц глаза вследствие присутствия в них паразита. При обследовании 143 детей с поражением зрения в Институте глазных болезней имени Филатова реакция связывания комплемента на токсоплазмоз была положительной у 76 человек, в том числе у 10 матерей, дети которых имели различные дефекты органа зрения. 3. А. Каминская-Павлова, изучавшая токсоплазмоз органа зрения, указывает на частоту врожденных хориоретинитов. У маленьких детей описывают при токсоплазмозе дигито-окулярный феномен: ребенок трет рукой больной глаз. Кроме поражения центральной нервной системы и глаз, при врожденном токсоплазмозе изредка могут наблюдаться гепатоспленомегалия, желтуха с длительным течением, врожденный порок сердца, энтероколит с изъязвлениями. Но такого рода изменения редки. У подавляющего большинства больных имеется ретино-энцефалопатия. Выраженность токсоплазмозного энцефалита может быть различной. В легких случаях возможен переход в хронический процесс, который может кончиться выздоровлением, но, как правило, с дефектом.