Ревматический энцефалит

В группе энцефалитов с гиперкпнетическим синдромом малая хорея является наиболее частой и лучше всего изученной формой. Ревматическая природа малой хореи не вызывает сомнений даже в тех случаях, когда поражение нервной системы является первым клиническим проявлением ревматизма. Малая хорея и хореические гиперкинезы различного генеза наблюдаются преимущественно у детей, подростков и молодых людей.

Значительно раньше, чем описания Сиденгейма, были известны хорея и другие гиперкинезы, которые объединялись общим названием «пляска святого Витта» по имени святого, по преданию исцелявшего таких больных в средние века.

Примерно через 100 лет после работы Сиденгейма выяснилась ревматическая этиология малой хореи, но очень долго эта точка зрения не была общепризнанной. А. А. Кисель видел в малой хорее один из абсолютных признаков ревматизма. Специфические для ревматизма изменения в сердце обнаруживаются, по М. А. Скворцову, во всех летальных случаях малой хореи.

Течение и прогноз. Средняя продолжительность малой хореи при существовавших ранее методах лечения была 2—3 месяца. Заболевание протекает неравномерно, с затиханием и обострением неврологических симптомов. Обратное развитие гиперкинезов также неравномерно, насильственные движения в мышцах лица и пальцах рук остаются наиболее длительно. Степень тяжести заболевания не находится в прямой зависимости от выраженности гиперкинеза. В случаях с остро развившимися гиперкинезами и без резко выраженной гипотонии заболевание протекает более благоприятно и относительно быстро, заканчиваясь выздоровлением через 1,5—2 месяца. Резкое двигательное беспокойство приводит к быстрому истощению больных, чему способствует плохой сон. Улучшение сна в таких случаях является весьма благоприятным и часто означает перелом в течении болезни. Случаи с резко выраженной гипотонией мышц, особенно choreamollis, имеют затяжное течение, продолжаясь много месяцев. Опубликованы наблюдения более благоприятного и быстрого течения хореи при более остром начале и выраженных гиперкинезах. Длительнее протекают формы с медленным, постепенным развитием и слабо выраженными симптомами. Отмеченное в последнее десятилетие более мягкое, малосимптомное и более благоприятное течение ревматизма нашло отражение и в течении малой хореи. Все больше наблюдалось стертых форм с маловыраженными гиперкинезами и незначительным снижением тонуса мышц. Значительно реже встречались больные с распространенными массивными гиперкинезами, тяжелыми психическими нарушениями или с формой choreamollis. Но в 1968—1969 гг. наряду с легкими и стертыми формами мы опять наблюдали больных с выраженной «классической» картиной малой хореи, нередко с частыми рецидивами, а в отдельных случаях с почти непрерывно рецидивирующим течением.

Прогноз при малой хорее в отношении жизни хороший. Легальность невелика и, как правило, определяется не самой хореей, а поражением сердца.

В юношеском и зрелом возрасте прогноз более серьезный. При хорее беременных наблюдается значительный процент летальности. Примерно в половине случаев хореи у детей болезнь рецидивирует. Как и первоначальное заболевание, рецидив связан с ангиной или обострением ревматизма. Сама хорея должна рассматриваться как проявление текущего ревматического процесса. Наличие рецидива указывает на активность ревматического процесса даже при отсутствии симптомов обострения ревматизма в сердце или других органах. Количество рецидивов различно: от одного — двух и до многих. Различны и промежутки между ними. Чаще всего рецидивы наступают через 1—2 года.

Исследования через различные промежутки времени лиц, перенесших малую хорею, сильно поколебали установившееся мнение о полном выздоровлении, без всяких последствий. Помимо поражения сердца (чаще всего эндокардит и пороки митрального клапана), которое обнаруживается у большинства больных, у многих из них имеются различные неврологические симптомы. Комплексное противоревматическое лечение уменьшает количество больных с тяжелыми поражениями сердца, в частности с развитием пороков сердца. Головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, рассеянность, пугливость, забывчивость являются частыми жалобами. В состоянии напряжения, особенно при волнениях, отмечается дрожание и некоторое двигательное беспокойство, иногда даже насильственные движения. Когда больной успокаивается после сна и отдыха, эти явления исчезают или заметно уменьшаются.

Многие авторы отмечали резидуальные изменения психики. По данным Е. А. Осиповой, у большинства детей, перенесших малую хорею, наблюдаются стойкие остаточные явления, близкие к психопатическим. Они протекают в двух вариантах: дети становятся еще более нервными, раздражительными, грубыми, замкнутыми, непослушными, холодными, вялыми, апатичными, медлительными, пассивными. Е. В. Ковалева также отметила холодность, даже жестокость детей к близким, повышенную возбудимость, агрессивность, негативизм.