Поражения нервной системы при туберкулезном спондилите

Патогенез. Туберкулезный спондилит редко является единствен ной локализацией туберкулезного процесса. В большинстве случаев можно обнаружить туберкулезное поражение или его следы и в других органах: костях, суставах, лимфатических узлах, реже в легких. У 6—10% больных туберкулезным спондилитом развиваются симптомы поражения спинного мозга и его корешков. У взрослых поражение спинного мозга наблюдается относительно чаще, чем у детей. Туберкулезный спондилит может поразить любой отдел позвоночника, но чаще страдает грудной отдел.

Сдавление спинного мозга может наступить вследствие различных причин. Наиболее частой причиной сдавления являются натечный абсцесс и туберкулезные гранулемы, распространяющиеся из пораженного тела позвонка на внешнюю поверхность твердой мозговой оболочки и вызывающие в ней хронический воспалительный процесс при значительном ее утолщении. Твердая мозговая оболочка малопроницаема для туберкулезных микобактерий и их токсинов, но в некоторых случаях они проникают во внутреннюю поверхность оболочки и вызывают разрастание и напластование ее эндотелия. При этом могут возникнуть спайки твердой мозговой оболочки с паутинной, в которой также развиваются воспалительные изменения. Таким путем образуются слипчивые воспаления, которые служат причиной кистеобразных расширений паутинной полости. Наряду с влиянием механических факторов, ведущих к сдавлению спинного мозга и корешков, отмечаются нарушения кровообращения и отек. Сдавление вен, выходящих в эпидуральное пространство вместе с корешками, вызывает венозный застой и отек. Артериальное кровообращение нарушается в той части, которая осуществляется через корешковую систему. Эти нарушения вызывают недостаточность питания спинного мозга, особенно его периферических отделов, снабжаемых корешковыми артериями. Таким образом, к влиянию чисто механических факторов присоединяется дезорганизация питания спинного мозга.

Течение спондилита и спинномозговых осложнений при нем хроническое. Спондилит может существовать в течение многих лет до того, как разовьются спинальные симптомы. В любом периоде болезни процесс в позвонках может подвергнуться обратному развитию или приостановиться, стать стационарным. Возможно и обратное развитие неврологических симптомов. Выздоровление наступает даже в тех случаях, в которых отмечалась полная параплегия, иногда при выздоровлении остается тот или иной дефект. В ряде случаев наступают рецидивы болезни, возникновение которых часто обусловлено травмой. В случаях медленно развивающегося поперечного миелита прогноз хуже, чем при остро возникающих спинальных явлениях. Прямого соотношения между степенью выраженности спондилита и выраженностью неврологических явлений нет. Часто при резко выраженных изменениях в позвонках у больных нет никаких спинальных явлений; у других больных спинальные явления выражены ясно, а изменения в позвоночнике незначительны. Объяснение этому несоответствию дано в разделе о патогенезе.

Диагноз. Для спинальных явлений при туберкулезном спондилите характерно постепенное и медленное нарастание явлений, наличие корешковых симптомов, появление которых обычно предшествует развитию симптомов непосредственного сдавления спинного мозга. Наличие характерных изменений в позвоночнике (локальная болезненность, иммобилизация пораженного отдела, деформация и данные рентгенографии) позволяет диагностировать туберкулезный спондилит. Отсутствие рентгенологических изменений позвоночника при ясности клинической картины недостаточно для отрицания туберкулезного спондилита. при развитии спинальных явлений можно обнаружить изменения и в спинномозговой жидкости, указывающие на сдавления спинного мозга (синдром белково- клеточной диссоциации).

Наиболее труден дифференциальный диагноз между экстрамедуллярной и экстрадуральной опухолью спинного мозга и туберкулезным спондилитом. Результаты исследования спинномозговой жидкости, неврологические симптомы и их развитие могут быть одинаковыми. Рентгенологические изменения в позвонках могут быть обнаружены в некоторых случаях при опухолях. Но при этом нет характерного для туберкулезного спондилита исчезновения межпозвоночного хряща и сужения промежутка между позвонками, не развивается горб. Во многих случаях туберкулезного спондилита удается установить в настоящем или в анамнезе другие туберкулезные поражения.

Лечение. Основное в лечении туберкулезного спондилита, особенно при наличии симптомов поражения нервной системы, — постельный режим и абсолютный покой. Длительность (в течение месяцев, а иногда и лет) лежачее положение на спине и вытяжение ведут к уменьшению взаимного давления пораженных частей и некоторому освобождению сдавленного спинного мозга. В настоящее время указанные методы сочетаются со специфической терапией внутримышечными инъекциями стрептомицина, приемом внутрь ПАСК и фтивазида. Такое комплексное лечение позволяет в большинстве случаев добиться хороших результатов в значительно более короткие сроки. Лечение покоем и вытяжением рекомендуется проводить в санаторных условиях. Длительное лечение на Южном берегу Крыма дает хорошие результаты. Больному назначают усиленное питание, общеукрепляющее лечение (рыбий жир, кальций, фитин, тонизирующие средства).