Поражения нервной системы при лейкозах

Лейкоз относят к заболеваниям неопластического типа с агрессивным течением и генерализованным поражением органов и систем за счет размножения малодифференцированных клеток — лейкозной инфильтрации.

Поражения нервной системы у детей можно подразделить на две категории: поражения, обусловленные собственно лейкозом, и поражения, вызванные сопутствующей инфекцией.

Поражения нервной системы, обусловленные собственно лейкозом, в свою очередь делятся на:

а) по характеру изменений на специфические и неспецифические;

б) по локализации на церебральные, спинальные и поражения периферической нервной системы.

К специфическим поражениям относятся лейкемические инфильтраты и лейкемические кровоизлияния (лейкоррагии), к неспецифическим — токсико-аноксемические, геморрагические и компрессионные изменения. Специфические и неспецифические изменения могут сочетаться. Клинические проявления зависят от:

а) стадии болезни;

б) гематологической формы лейкоза;

в) характера, локализации и степени изменений в нервной системе.

В начальной стадии дети становятся вялыми, капризными, наблюдается легкая утомляемость, общая слабость, теряется аппетит, т. е. возникают явления общей астении.

В разгар болезни по мере нарастания токсикоза и анемии развиваются сонливость, заторможенность, иногда психические расстройства. В неврологическом статусе выявляется рассеянная органическая симптоматика (нистагм, анизорефлексия, симптом Кернига и др.). Эти церебральные нарушения могут быть обозначены как лейкозно-токсическая энцефалопатия. Морфологически лейкозно-токсическая энцефалопатия характеризуется отеком мозгового вещества и оболочек, дистоническим и структурными изменениями сосудистой стенки различной степени — от гомогенизации и набухания до полного расплавления с развитием диапедезных экстравазатов, коагуляционных микронекрозов, очагов демиелинизации, диффузной и очаговой глиальной реакции, формированием разнообразных узелков и гранулем. Эти изменения неспецифичны; они наблюдаются и при других тяжелых интоксикациях, анемиях и инфекциях.

В терминальной стадии болезнп, реже в начальной, развиваются интракраниальные кровоизлияния, которые клинически выражены в 6,9% случаев. Интракраниальные кровоизлияния, как правило, возникают на фоне выраженной тромбоцитопении и геморрагического диатеза. У детей (в отличие от взрослых) они проявляются судорожным синдромом, переходящим в кому. Очаговые симптомы в виде гемипареза, афазии и т. п. наблюдаются очень редко. Если интракраниальные кровоизлияния возникают на фоне резкого повышения числа лейкоцитов в периферической крови («бластный криз»), в головном мозге обнаруживаются множественные лейкемические стазы в сосудах (преимущественно в венах) и лейкемические кровоизлияния (лейкоррагии), состоящие из лейкоцитов с небольшой примесью эритроцитов. Лейкозная инфильтрация чаще всего проявляется поражением мозговых оболочек.

Лейкозный менингит (синонимы менингеальная лейкемия, менннго-лейкемия, менннгонатпя, лейкоз с нейроменингеальной локализацией, менингеальная форма лейкоза) у детей наблюдается в 9,9% случаев по Angio, Evansи Mitus, в 15% — по Chaptal, Jean, Pages, Bonnet, Embergerи Aghai, в 11,2% — noPierce.

Под термином «лейкозный менингит» подразумевается лейкозная инфильтрация мозговых оболочек, которая клинически проявляется картиной менингита с изменением спинномозговой жидкости. Первое описание клиники и патоморфологии лейкозного менингита относится к 1920 г., когда Munroопубликовал свои наблюдения. У 17-летней девушки, страдавшей миелолейкозом, в клинической картине был ведущим менингеальный синдром: наблюдались головная боль, рвота, бред, расходящееся косоглазие, симптомы Кернига, Брудзинского, судороги. В спинномозговой жидкости содержалось большее количество лейкобластов. На секции обнаружена лейкозная инфильтрация оболочек головного и спинного мозга. В 1921 г. Bassобратил внимание на частоту менингеальных симптомов у детей с острым лейкозом.

Лейкозный менингит чаще возникает у детей до 15 лет. Клиническая картина в большинстве случаев соответствует симптомокомплексу базального менингита. К наиболее постоянным симптомам относятся симптом Кернига, ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, снижение зрения и слуха, поражение черепномозговых нервов, застойные явления на глазном дне. Часто наблюдается внутричерепная гппертензия, проявляющаяся головной болью, рвотой, увеличением периметра черепа, расхождением швов. Иногда гидроцефалия проявляется только изменением на глазном дне, но нормальное глазное дно не исключает внутричерепной гнпертензии. У некоторых больных менпнгеальный синдром является первым признаком заболевания, и лишь гематологические исследования позволяют определить характер процесса. Из черепномозговых нервов наиболее часто поражаются VI, VII и VIII. Изменения спинномозговой жидкости характеризуются повышением давления, клеточно-белковой диссоциацией (реже белково-клеточной), снижением количества сахара. Лимфоцитарный или лейкобластный плеоцитоз может доходить до 21 000 в 1 мм³. Низкое содержание сахара наблюдается в 30% случаев лейкозного менингита по Zimmermanи в 50% по Bernard, Seligman, Tanzer, Lapresle, Boironи Najean. Низкое содержание сахара, по данным Schwabи Weiss, связано с гликолитической активностью лейкобластов.

Возникновение менингита при полной гематологической ремиссии объясняется тем, что современные антилейкозные средства, действуя пролонгирующим образом на жизнь больных, не проникают в достаточной концентрации через гемато-энцефалический барьер. Наряду с выраженными формами менингита могут быть и латентные формы, которые обнаруживаются лишь при систематических спинномозговых пункциях.

Морфологической основой лейкозного менингита является разрастание миелоидной ткани в мягкой мозговой оболочке и проникновение ее, с одной стороны, внутрь мозгового вещества по ходу сосудов с образованием перпваскулярных инфильтратов, с другой — в пери- и эндоневрий корешков черепномозговых нервов.

Существуют различные методы лечения лейкозного менингита: частые люмбальные пункции, декомпрессивная трепанация и выведение ликвора, рентгенотерапия, эндолюмбальное введение метотрексата.

Наиболее часто применяют два последних метода. Эндолюмбальное введение метотрексата основано на стремлении компенсировать недостаточную концентрацию антилейкозного препарата в спинномозговой жидкости. Wollner, Marphy, Gorson определили, что концентрация аметоперина в ликворе в 300 раз меньше, чем в сыворотке крови. Дозировка метотрексата для эндолюмбального введения 0,2—0,4 мг/кг по Pierceи 0,1—0,3 мг/кг по Bernard. В результате эндолюмбального введения метотрексата нормализуется состав ликвора, исчезают головная боль и застойные явления на глазном дне.

Поражение спинного мозга и периферической нервной системы наблюдается редко в виде компрессионного миелита вследствие разрастания лейкозного инфильтрата в эпидуральном пространстве спинного мозга; возникают невралгии, невриты, полиневриты.

При клинической оценке неврологических осложнений у детей с острым лейкозом следует иметь в виду возможность поражения головного мозга, обусловленного соответствующей инфекцией (отогенный менингит, абсцесс, вирусный энцефалит).