Перинатальные поражения плода (киматопатии)

Изучение антенатальной патологии плода, возникающей под влиянием экзогенных факторов, приобретает все большее значение.

Для поражений внутриутробного периода предложен термин «киматопатии», получивший распространение за последние годы. Из этого собирательного определения в зависимости от периодов онтогенеза выделяются следующие дородовые патологические состояния:

  1. патология прогенеза — гаметонатии;
  2. патология эмбриогенеза — эмбриопатии;
  3. патологические состояния фетального периода — ранние и поздние фетопатии.

К патологии прогенеза (гаметопатиям) большинство авторов относят нарушения периода оплодотворения и дробления с образованием эмбриобласта и трофобласта — от 1 месяца беременности до первого удара сердца (время гаметогенеза). Патологические состояния этого периода обычно приводят к выкидышам или задержке развития.

Учитывая ряд предшествующих факторов, влияющих на гаметогенез, Б. Н. Клосовский расширяет понятие прогенеза, выделяя три периода:

  1. развитие родителей от рождения до половой зрелости;
  2. созревание сперматозоида и яйцеклетки и их полноценность;
  3. период непосредственного дробления и образования эмбриобласта.

Подчеркивая влияние на прогенез хронических заболеваний отца и матери (гипертиреоз, диабет, алкоголизм и др.), Б. Н. Клосовский доказывает, что они могут вести к патологическим мутациям и изменениям генотипа, проявляющимся грубой задержкой развития мозга (недоразвитие мозга, дефекты слуха, зрения, речи) или выкидышам.

Эмбрионатии возникают между 4-й неделей и IV месяцем беременности и характеризуются пороками развития органов без воспалительных изменений.

Для того чтобы понять патологию эмбрионального периода, следует вспомнить особенности развития человеческого эмбриона. В первые 3 месяца беременности в основном формируются все системы организма зародыша. Этот процесс происходит неравномерно. Для объяснения неравномерности развития различных систем и органов зародыша П. К. Анохнним предложила так называемая теория системогенеза. Под системогенезом понимается избирательное и ускоренное развитие в эмбриогенезе тех структурных образований, которые, составляя полноценную функциональную систему, обеспечивают выживание новорожденного. Примером может служить развитие жизненно важных отделов нервной системы. Так, части ядер тройничного и лицевого нервов, дающие волокна для обеспечения акта сосания, закладываются еще на стадии незакрывшейся нервной трубки. Клетки передних рогов, дающие импульсы к межреберной мускулатуре (акт дыхания!), развиваются и дифференцируются раньше других клеток спинного мозга того же уровня. Таким образом, становится понятным, что в основе эволюционного развития, устанавливающего гармоничные соотношения для функционирования новорожденного, лежит гетерохронизм в закладке и темпах развития различных структур плода в онтогенезе.

Исследования О. Е. Вязова показали, что детерминация происходит под влиянием органоспецифических белков — антигенов, выделяющихся в процессе эмбриогенеза. Для развития зародыша и правильного формирования его систем особое значение приобретают так называемые критические периоды, во время которых резко падает регулятивная способность клеток и повышается обмен веществ. Для человека это 1-я и 4—6-я недели после зачатия (период имплантации бластоцисты в слизистую оболочку матери и период формирования плаценты) — фактически периоды органогенеза, в который входит дифференцировка зародышевых листков, закладка органов и плацентация.

Чрезвычайно важен период плацентации, во время которого образуется сосудистая сеть и устанавливается плацентарное кровообращение. К концу плацентации возникает барьер для защиты нервных центров плода от «продуктов» из крови матери. Если первые 2 месяца эмбрионального развития по Б. Н. Клосовскому обозначаются как ликворная фаза, то с 3-го месяца начинается ликворно-кровяная фаза. Этот период (11 —12 недель), во время которого образуется новое качественное состояние плода (первые рефлексы, появление зачатков коры мозга, замена эмбрионального гемоглобина «взрослым», появление гамма-глобулина), также относится к критическому. Во время критических периодов, когда наблюдаются резкие биохимические сдвиги и обостряется чувствительность, наиболее часты гибель зародыша и выкидыши от любых неблагоприятных факторов.

Нарушения в развитии эмбриона могут быть эндогенного и экзогенного происхождения. Ненаследственные дефекты являются фенокопиями патологических мутаций. При принципиальном этиологическом различии патологические проявления со стороны плода однотипны. Формальный генез этих нарушений практически одинаков и связан с изменениями обмена веществ, наступающими как под влиянием поврежденного гена родителей, так и при воздействии внешних неблагоприятных факторов.

Эмбрион не может реагировать воспалением па воздействующий на него агент. Размножающиеся клетки гибнут или развиваются дальше неправильно. Появляется дефект, связанный с фазой развития органа и зависящий от времени воздействия на зародыш, а не от возбудителя. Отсюда и возникновение однотипных проявлений при экзогенных и эндогенных факторах («заячья губа», наследственно передающаяся и возникающая вследствие гипоксии на 7—12-й неделе беременности и пр.).

Так как усиленный рост органов сопровождается повышенным обменом веществ, агенты больше всего влияют на ткани, в данный момент находящиеся в наиболее «неблагоприятных» условиях, изменяя обмен в клетках. Инфекции могут влиять непосредственно на плод, нарушая органогенез при внедрении возбудителя, и косвенно, вызывая пороки развития при заболеваниях матери. С этих позиций заслуживает внимания точка зрения Б. Н. Клосовского, считающего, что дефекты плода зависят не только от периода эмбриогенеза. В отличие от других авторов он доказывает, что порок специфичен по отношению к повреждающему агенту. Так, асфиксия плода во время органогенеза ведет к задержке умственного развития, что подтверждается экспериментально (мозг уменьшается в размерах за счет остановки размножения клеток матрикса и гибели нейробластов, мигрирующих к коре).

Экзогенные эмбриопатии бывают различного происхождения, чаше всего вирусного и токсического. Любой вирус во время органогенеза может вызвать тератогенное (т. е. повреждающее орган, прекращающее его дальнейшее развитие) действие, однако среди возбудителей есть группа, обладающая наиболее выраженным тератогенным эффектом.

Из вирусных эмбриопатий подробно проанализорована рубеолезная эмбриопатия. Впервые Gregg в Австралии в 1941 г. описал 78 случаев с различными дефектами развития плода у матерей, переболевших в первую треть беременности краснухой. Эпидемии краснухи у взрослых, встречающиеся в различных странах, вызывают у 15—20% беременных женщин патологию плода. Так, в США во время эпидемии 1964 г. зарегистрировано свыше 20 000 детей с различными аномалиями. При заболевании краснухой, по данным Flamm, аномалии наблюдаются в первой трети беременности в 12%, во второй трети—в 3,8% случаев; в последние месяцы беременности, несмотря на то что вирус может циркулировать у матери, аномалий не отмечено. Представляет интерес распределение отдельных пороков по отношению к срокам беременности. На 5-й неделе возникают катаракта и микрофтальм, на 5—7-й неделе — пороки сердца, микроцефалия. В эти же сроки, а также на 9—12-й неделе поражается внутреннее ухо, ребенок рождается глухим. На 8—9-й неделе проявляется недоразвитие молочных зубов.

Время появления дефектов в эмбриогенезе соответствует стадиям роста органов. Пораженный вирусом краснухи орган полностью гибнет, клетки дальше не развиваются, образуется дефект. Если вирус пе убивает клеток, а лишь частично подавляет их рост, происходит извращенное развитие органа. Примером могут служить наблюдения за развитием хрусталика глаза: эпителий хрусталика не развивается в Биде продолговатых волокон, как в норме, а приобретает форму вздутых вакуолизированных петель, что видно и при клиническом обследовании детей с врожденной катарактой. Мозговая патология отмечается довольно часто. По данным Kiinzel, микроцефалия встречалась в 11,2% наблюдений. Описываются гидроцефалии, акроцефало-синдактилии и другие пороки развития мозга.

У детей с последствиями рубеолярной эмбриопатии отмечаются задержка в психическом развитии, гипер- и гипокинезы, нарушения статических функций. Патологоанатомическая картина характеризуется уменьшением веса мозга, явлениями аплазии, микрогирией, задержкой миелинизации.

Четкий тератогенный эффект наблюдается под влиянием вирусов паротита и кори. Спорно тератогенное действие для вирусов гриппа, гепатита и полиомиелита, хотя выкидыши при этих инфекциях бывают часто. Кроме вирусных, наблюдаются токсические эмбриопатии. Любые химические вещества (в том числе лекарственные) могут подавлять обмен в клетках развивающегося эмбриона и вести к необратимым порокам. Необходимо помнить, что матка является закрытой полостью, способной задерживать и кумулировать в себе различные препараты. Так, в мозге, печени, почках и селезенке плода барбитуратов накапливается в 2 раза больше, чем в организме матери. То же отмечается и в отношении ряда других препаратов. В этом плане показательно снотворное средство талидомид, вызвавшее в Западной Германии рождение около 5000 детей с различными тяжелыми дефектами.

По данным Б. Н. Клосовского, в эксперименте таллдомид оказывает тератогенное действие только от 30-го до 50-го дня беременности, т. е. во второй критический период. На 30—35-й день возникает парез лицевого нерва и глазных мышц, на 40-й — пороки развития внутреннего и наружного уха, на 41—43-й — фокомелии (уродства конечностей), на 44— 49-й день — атрофия желчных путей и пороки сердца.

Следует обратить внимание на ряд иных внешних неблагоприятных факторов, которые в первые месяцы беременности могут также вести к дефектам плода. Из них первое место занимают воздействие высокочастотных вибраций и радиации.

С момента формирования органов зародыша (IV месяц) появляется возможность воспалительной реакции. Агенты, которые в эмбриональный период вели к дефекту, начиная с IV месяца беременности могут вызывать воспаление — возникают так называемые фетопатии. Фетопатии подразделяются на раннюю (с IV по VII месяц) и позднюю (дородовый период).

Поражения нервной системы при поздней фетопатии практически не отличаются от заболеваний, наблюдаемых у детей первого года жизни: встречаются энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты с парезами, иногда гидроцефалией, задержкой умственного развития.

Во время ранней фетопатии наиболее часто воспаление возникает в тех системах, которые недостаточно сформированы и наиболее ранимы. В раннем фетальном периоде чрезвычайно ранимы оболочки мозга и полушария. При их поражении возникает картина менингоэнцефалита, который вторично приводит к микроцефалии и гидроцефалии. По клиническим признакам церебрального поражения трудно отдифференцировать эмбриопатию от ранней фетопатии, так как вторичный дефект, являющийся следствием воспалительного процесса, внешне проявляется однотипно с эмбриональным пороком. Хотя в зависимости от сроков беременности эмбриопатию и фетопатию могут вызывать одни и те же агенты, в первую очередь вирусы, существует определенная избирательность в воздействии вирусов на плод в разные временные периоды.

Вирусы краснухи, кори, паротита (о чем было сказано выше) обладают явным тератогенным действием и повреждают плод в первые 3 месяца, вызывая не только аномалии развития, но и нередко выкидыш. Степень их воздействия на плод значительно снижается с IV месяца беременности и совсем прекращается после VII месяца.

В то же время группа вирусов, простейших и паразитов, поражая плаценту и сам плод, вызывает воспалительный процесс в различных органах плода, в том числе в головном мозге, начиная с фетального периода, и почти не влияет на развитие эмбриона.

Из внутриутробных инфекций заслуживают внимания встречающиеся чаще других заболеваний цитомегалия, лиетериоз и врожденный токсоплазмоз.

Цитомегалия, возбудителем которой является вирус, характеризуется гигантскими клетками с внутриядерными и протоплазматическими включениями (содержащими вирус), располагающимися в различных органах плода. Наиболее часто эти включения обнаруживаются в слюнных железах (изолированная форма). Реже наблюдается генерализованная форма цитомегалии с поражением слюнных и поджелудочной железы, печени, кишечника, легких, почек и мозга.

В мозге находят субэпендимарно и периваскулярно расположенные клетки астро- и микроглии, эпендимарные и ганглиозные клетки. Воспалительная картина в мозге и оболочках сочетается с обызвествлением, некрозами, порэнцефалией, микро- и гидроцефалией, микрогирией. В клинической картине нередко ведущими являются симптомы хронической пневмонии, сочетающиеся с частыми судорогами и резкой задержкой развития. Наличие обызвествлений на снимке черепа заставляет проводить тщательную дифференциацию с врожденным токсоплазмозом. Основным прижизненным тестом являются специфические реакции на токсоплазмоз и нахождение гигантских клеток с включениями цитомегалов в слюне больных детей. Реакция связывания комплемента, очевидно, неспецифична, так как вирус достаточно распространен у людей.