Открытая черпно-мозговая травма
Открытые черепно-мозговые травмы возникают в результате механического удара большой силы. при этом развиваются повреждения мягких тканей головы и оскольчатые или вдавленные переломы костей свода черепа различной формы и величины. Вещество мозга и оболочки повреждаются не только травмирующим предметом, но и костными осколками, разрывающими мозговые оболочки и ранящими головной мозг. Создается постоянная угроза проникновения инфекции с развитием гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса мозга. Через раневой канал могут вытекать разрушенная мозговая ткань, ликвор, кровь. Значительной ликвореи не бывает, так как отечная мозговая ткань плотно прилегает к костному дефекту. В области поврежденных мозговых оболочек быстро возникает слипчивый воспалительный процесс, препятствующий не только вытеканию жидкости, но и проникновению инфекции.
Клиническая картина открытых травм черепа включает в себя выраженные общемозговые и очаговые симптомы, характерные для тяжелого сотрясения или ушиба мозга. Симптоматика сдавления мозга может возникнуть в результате вдавления в полость черепа костных отломков или внутричерепного кровоизлияния.
Гнойный менингит при открытых черепно-мозговых травмах развивается в первые дни после травмы и характеризуется подъемом температуры до высоких цифр, усилением головной боли, повторной рвотой, выраженными менингеальными симптомами. У больных могут вновь нарушиться сознание и возникнуть повторные судороги. Отмечается также общая гиперестезия, боль в глазных яблоках при их движении, усиление сухожильных рефлексов. В крови нарастает лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена. Спинномозговая жидкость мутная, иногда гнойная со значительным увеличением белка и высоким плеоцитозом нейтрофильного характера. Содержание сахара в ликворе снижается. В мазке и посеве удается обнаружить микробного возбудителя. Гнойные менингиты при открытых черепных травмах обычно протекают тяжело, с большим колебанием температуры, ознобом, потливостью. Выздоровление идет медленно, а санация спинномозговой жидкости затягивается до 2—3 недель даже при рано начатом и достаточно интенсивном лечении.
Абсцесс мозга развивается в более поздние сроки, чем гнойный менингит, иногда спустя несколько недель после травмы. Обычно он локализуется непосредственно в области травматического очага, значительно реже на некотором расстоянии от него. При формировании абсцесса ухудшается общее состояние больного, нарастают адинамия, сонливость, появляются головные болп, брадикардия, периодически возникает рвота. Температура может носить гектпческпй характер, причем повышение ее сопровождается ознобом. Иногда отмечается лишь субфебрилитет. Симптомы очагового поражения головного мозга соответствуют локализации абсцесса. Менингеальные симптомы выражены четче при поверхностном расположении абсцесса и могут не определяться при их глубинной локализации. Появляются застойные изменения на глазном дне. В спинномозговой жидкости невысокий плеоцитоз нейтрофильного характера, повышение содержания белка, иногда ксантохромия, в крови лейкоцитоз, нейтрофилез, значительное ускорение РОЭ.
При прорыве абсцесса бурно развивается клиническая картина гнойного менингита. Возникающий при этом коллапс может привести к смерти больного. Развитие вокруг абсцесса плотной капсулы и исчезновение перифокального отека уменьшают выраженность и стабилизируют неврологическую симптоматику.
Лечение. Открытая черепно-мозговая травма требует прежде всего тщательной первичной хирургической обработки раны. При этом рану очищают от костных отломков, инородных тел, кровяных сгустков, мозгового детрита. Обрабатывают загрязненные края костной раны, иссекают разорванные участки твердой мозговой оболочки, затем твердую мозговую оболочку и кожную рану зашивают.
В дальнейшем следует исходить из принципов, изложенных в разделе лечения закрытых травм черепа. Учитывая возможность инфицирования раны и проникновения микробного возбудителя под мозговые оболочки, следует с первых же часов после травмы назначить пенициллин по 100 000—200 000 ЕД/кг в сутки. Инъекции пенициллина делают каждые 4 часа в течение 5—7 дней. В случае возникновения гнойного менингита доза пенициллина должна быть повышена до 300 000—500 000, а при развитии абсцесса до 500 000 ЕД/кг и более в сутки. При этом и частота введения увеличивается до 6 и даже 12 раз в сутки. К пенициллину может быть добавлен второй антибиотик (сигмамицин, мономицин, стрептомицин и др.), назначение которого определяется проходимостью через гемато-энцефалический барьер и характером выделенного из спинномозговой жидкости возбудителя. Сформировавшийся абсцесс мозга требует оперативного вмешательства.