Миастения

Впервые миастению описал Ерб в 1879 г., характеризуя ее как «бульбарный паралич без анатомических находок». Учитывая злокачественность течения миастении. Jolly в 1895 г. предложил называть ее «myastheniagravispseudoparalytica». Накопление наблюдений позволило обратиться к попытке объяснения патогенеза миастенических расстройств. Так, А. Я. Кожевников в 1896 г. писал о возможности первичного поражения межуточного мозга. В 1901 г. Laquer и Weigert обратили внимание на тесную связь патологии вилочковой железы с миастенией. Г. И. Маркелов писал о возможной роли каротидного синуса в патогенезе заболевания. В 1921 г. И. И. Русецкий констатировал плюригландулярные эндокринные нарушения при миастении. Важнейшим моментом, определившим дальнейшее изучение патогенеза и терапии миастенических расстройств, явились работы Wolker, которая впервые осуществила лечение миастении простигмином. С этого времени внимание исследователей привлекает важнейшее звено цепи сложного патогенетического механизма миастенических расстройств — патология на уровне нервно-мышечного синапса. К 1940—1943 гг. были обобщены наблюдения Н. И. Гращенкова, посвященные лечению миастении прозерином, а к 1948 г. им сформулировано представление о «функциональной асинапсии», лежащей в основе этого заболевания.

По современным представлениям, возбуждение в нервно-мышечном синапсе передается следующим образом. Возникающее в нервном волокне возбуждение вызывает накопление в пресинаптических окончаниях везикул, которые через отверстия мембраны нервных окончаний проникают в синаптическое пространство и изливают свое содержимое, состоящее из ацетилхолина и холинэстеразы, на постсинаптическую мембрану. Ацетил- холин вступает в соединение с хеморецептивной субстанцией последней, и возникает начальная деполяризация постсинаптической мембраны. Затем начальная деполяризация вызывает перемещение ионов, что ведет к дальнейшей деполяризации мембраны, возникновению тока действия и сокращению мышцы. Именно нарушение на мембранном уровне и лежит в основе миастенических расстройств. Наиболее аргументированной является концепция недостаточной продукции ацетилхолина при мнастеннн, предложенная Torda и Wolff, подтвержденная Desmeth, Danelbeck, Л. Б. Перельманом, Coers и Desmeth, обнаружившими патогистологические изменения нервных окончаний при миастении. Этот первый механизм получил название «пресинаптический блок».

Вторая теория патогенеза, менее доказанная, постсинаптический блок, в основе которого лежит конкурентная борьба гипотетического курареподобного фактора с адетилхолином за обладание хеморецептивной субстанцией. Во всяком случае конечный результат любого из этих механизмов — недостаточность деполяризации мембраны, что и приводит к миастеническим расстройствам, а также лежит в основе миастенических кризов. Холинэстераза, разрушая ацетилхолин, усугубляет имеющуюся недостаточность деполяризации. Применение с лечебной целью антихолинэстеразных препаратов способствует сохранению ацетилхолина и компенсации имеющихся нарушений. В некоторых случаях при передозировке антихолинэстеразных препаратов может возникнуть избыток деполяризации, который лежит в основе холинергического криза.

Таким образом, основным патогенетическим фактором является нарушение функции определенных нервных образований, сопровождающееся недостаточным выделением ацетилхолина в них. Это предположение подтверждается наличием парциальных и генерализованных форм миастении.

Кроме того, в развитии миастенических нарушений большое значение придают гиперфункции вилочковой железы, патологию которой в виде гиперплазии или опухоли находят в большинстве случаев заболевания. Значительно меньшее влияние на течение миастении оказывают другие эндокринные железы (щитовидная, половые, надпочечники и др.).

Патология мезо-диэнцефальных образований при миастении была замечена еще при первых описаниях заболевания. В развитии процесса эти области имеют не меньшее значение, чем патология вилочковой железы.

Патологическая анатомия. В межуточной ткани поперечнополосатых мышц обнаруживаются лимфоидные инфильтраты (прежде они трактовались как лимфоррагии). Дистрофических процессов в мышечной ткани при обычной микроскопии не обнаружено. С помощью гистохимической методики Т. Н. Копьева обнаружила в скелетной мускулатуре грубые нарушения углеводного обмена и тканевого дыхания. При ультрамикроскопии в тяжелых случаях миастении К. С. Митину, Г. Д. Князевой и др. удалось найти такие грубые дистрофические изменения в сократительных элементах мускулатуры, при которых терапия антихолинэстеразными препаратами безуспешна.

В вилочковой железе чаще отмечались гиперплазия ткани или наличие опухоли. Кроме того, имелись кисты, участки обызвествления, явления склероза и гиалиноза вещества и сосудов. В ²/з случаев миастении в дольках вилочковой железы наблюдались лимфоидные фолликулы с «герминативными» центрами.