Клиника, течение, осложнения туберкулезного менингита

Туберкулезный менингит возникает преимущественно весной, чаще поражает ранний детский или подростковый возраст. Как правило, заболевание развивается постепенно, но при наличии провоцирующих факторов (травма, инфекция, инсоляция) возможно острое начало.

Продромальный период продолжается обычно около 2, иногда 6—8 недель. Появляются адинамия, повышенная утомляемость, раздражительность, безучастность к окружающему, сонливость днем наряду с беспокойным сном ночью, снижение аппетита. Нередко все эти явления сопровождаются субфебрилитетом. Ребенка беспокоят головные боли, усиливающиеся при шуме, сильном свете. Переход от продромального периода к началу заболевания трудно уловить, однако нарастающие головные боли на фоне субфебрилитета, сопровождающиеся рвотой, свидетельствуют о возможности туберкулезного менингита.

Констатировать момент начала заболевания чрезвычайно важно, так как от сроков начала лечения зависят характер течения болезни, развитие осложнений и возможный прогноз. Все симптомы продромального периода при развитии заболевания нарастают: снижение аппетита доходит до анорексии, головная боль по интенсивности достигает «гидроцефального крика», повышенная сонливость переходит в помрачение сознания.

Медленно нарастают менингеальные явления. Как правило, сначала появляется ригидность затылочных мышц, затем напряжение мышц спины, потом симптомы Кернига и Брудзинского. Выявляются признаки поражения черепномозговых нервов: косоглазие, анизокория, легкий одно- или двусторонний птоз, недостаточность мимической мускулатуры, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, снижение зрения. У маленьких детей нередко возникают локальные или генерализованные судороги. Выявляются асимметрия сухожильных рефлексов, патологические пирамидные знаки. Могут возникать парестезии, нарушения чувствительности, монопарезы, гемипарезы, миелорадикулярные симптомы. Всегда выражены изменения со стороны вегетативной нервной системы: обильная потливость, «пятна Труссо», разлитой стойкой красный дермографизм, изменения ритма сердечной деятельности, тахикардия вначале, брадикардия в разгар заболеваний и вновь тахикардия в терминальном периоде. По мере прогрессирования болезни нарастает кахексия, могут возникнуть трофические нарушения. Плохим прогностическим признаком является тенденция к повышению артериального давления.

На глазном дне очень часто находят изменения от специфического хориоретинита до неврита, атрофий зрительного нерва и застойных сосков.

Ликвор прозрачный или слегка ксантохромный, выделяется под высоким давлением (до 300—500 мм вод. ст.). Реакции Панди и Нонне—Апельта резко положительные. Цитоз лимфоцитарно-нейтрофильный, 100—300 клеток (70% лимфоцитов, 30% нейтрофилов). Белок чаще повышен от незначительных до очень высоких цифр (до 30% и более) в запущенных случаях. Сахар и хлориды, как правило, снижены. Во многих случаях через 12—24 часа в ликворе появляется тонкая паутинообразная пленка, из которой можно высеять микобактерии. В крови специфических изменений, характерных для туберкулезного менингита, не отмечается.

Учитывая преимущественную локализацию патологического процесса при туберкулезном менингите, Д. С. Футер и Е. В. Прохорович предложили выделить четыре основные формы:

1.  Базилярная форма — наиболее часто встречающаяся, при которой изменения локализуются на основании мозга, а патологический процесс поражает оболочки и черепномозговые нервы основания, не проникая в вещество мозга. Эта форма является менее тяжелой.

2.  Мезо-диэнцефальная — наиболее тяжелая форма, также довольно частая. При этой локализации процесса до настоящего времени остается высоким процент летальности.

3.  Менинговаскулярная форма, при которой, помимо воспалительных изменений в оболочках, наблюдается выраженная патология сосудов (преимущественно средняя мозговая артерия и артерии основания мозга) с соответствующими преходящими или стойкими нарушениями кровообращения.

4.  Диффузная, или  цереброспинальная, форма, или лептопахименингит, встречается сравнительно редко, но обычно протекает тяжело и оставляет стойкие дефекты (поражается как головной, так и спинной мозг).

По течению современный туберкулезный менингит можно разделить на острый, подострый, хронический и рецидивирующий. Острое бурное течение менингита чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни при контакте с массивной инфекцией, а также у детей более старшего возраста после каких-либо провоцирующих факторов (инсоляция, травма, инфекция). Подострый процесс мало чем отличается от классического туберкулезного менингита до стрептомициновой эры с той лишь разницей, что явления нарастают несколько медленнее, а своевременно начатое лечение исключает летальный исход на 21-й день заболевания, как было до начала современной терапии. Хроническое течение наблюдается чаще у детей, страдающих выраженными туберкулезными проявлениями и в прошлом подвергавшихся лечению противотуберкулезными препаратами. В подобных случаях явления развиваются и нарастают чрезвычайно медленно и даже поздно начатое лечение (через 3—4 недели) может оказаться небезуспешным, но требуется длительная специфическая терапия (до 1 года и больше). К наиболее тяжелым по течению относятся рецидивирующие формы. Во многих случаях к рецидивам склонны подостро протекающие и хронические формы заболевания, плохо поддающиеся терапии. Рецидивы туберкулезного менингита возникают на фоне вспышек основного туберкулезного процесса. Кроме того, безусловное значение в некоторых случаях имеет недостаточное лечение.

Осложнения при туберкулезном менингите встречаются нередко, иногда возникают еще на фоне текущего воспалительного процесса, сразу после острого периода, или развиваются в отдаленные сроки после закончившегося туберкулезного менингита. К ранним осложнениям относится гидроцефалия, которая возникает на фоне острой гипертензии в разгар заболевания, остается стойкой после затихания воспалительных явлений и вследствие спаечного процесса может сохраняться долго, стойко, имея даже тенденцию к прогрессированию (окклюзионная гидроцефалия). Нередко, особенно у детей первых месяцев жизни, при возникновении локальных или генерализованных судорог, эпилептический синдром остается и после острого периода, причем со склонностью к развитию эпилептоидных изменений личности.

В связи со специфическим поражением зрительного и слухового нервов стойкими могут быть слепота и глухота. Нередко остаются и другие симптомы, появившиеся в остром периоде, если они не подверглись восстановительной терапии.

Некоторые авторы отмечали неврологическую симптоматику в отдаленные сроки после острого периода туберкулезного менингита, объясняя возникновение этих поздних осложнений прогрессированием окклюзионной гидроцефалии, организацией глиозных рубцов, усилением спаечного процесса и т. д. Однако, учитывая склонность туберкулезного процесса к латентному течению и базируясь на разнообразных, одновременно встречающихся в мозге патогистологических изменениях различных сроков давности, можно думать, что в некоторых случаях возможно прогредиентное течение туберкулезного процесса в мозге. Холестеатомы, являвшиеся частым осложнением туберкулезного менингита в период эндолюмбального лечения детей стрептомицином, в последние годы встречаются чрезвычайно редко.