Внутренний церебральный гнойный пахименингит (субдуральный абсцесс)
Патогенез, патологическая анатомия. В отношении номенклатуры субдурального абсцесса (Abscessussubduralis) в литературе нет единого мнения. Наиболее распространенным определением этой формы является субдуральная эмпиема и субдуральный абсцесс.
Субдуральный абсцесс встречается редко. Так, Курвиль и Розенвольд на 15 000 вскрытий обнаружили отогенные субдуральные абсцессы только в 8 случаях. Чаще всего субдуральный абсцесс возникает при проникновении инфекции из придаточных полостей нося. Так, Гирш среди 115 внутричерепных осложнений, связанных с фронтитом, обнаружил 22 субдуральных абсцесса. Кубик и Адаме в 1943 г. описали 14 случаев субдуральных абсцессов, из которых лишь один был отогенный, 12 — риногенных и один метастатический. Среди 8 наблюдавшихся нами субдуральных абсцессов было 4 отогенных, 3 риногенных и один метастатический. Субдуральные абсцессы ушного происхождения чаще встречаются при хронических, чем при острых, отитах. Возможно сочетание субдурального абсцесса с интрацеребральным, экстрадуральным абсцессом и с тромбозом пазух твердой мозговой оболочки. Иногда субдуральный абсцесс осложняется диффузным гнойным менингитом. Субдуральный абсцесс чаще локализуется на выпуклой поверхности полушарий головного мозга и значительно реже у полушарий мозжечка. Количество гноя при субдуральном абсцесса бывает различным. Иногда оно настолько значительно, что в веществе мозга образуется вдавление. При микроскопическом исследовании отмечается мощное развитие соединительной ткани твердой мозговой оболочки.
Шиллер, Керне, Рассел указывают, что термин «гнойный пахименингит» неправилен, так как твердая мозговая оболочка остается свободной от инфильтрации лейкоцитами, которые скопляются в субдуральном пространстве. Авторы отмечают, что во внутреннем слое коллагеновых волокон имеются большие мононуклеарные макрофаги. На наружной и внутренней поверхности твердой мозговой оболочки образуется грануляционная ткань, на которой имеются наложения фибринозного гнойного экссудата. Соединительная ткань твердой мозговой оболочки продолжается в новообразованную ткань. Обычно при субдуральном абсцессе в процесс вовлекается паутинная и мягкая мозговые оболочки. Субарахноидальное пространство заполняется гнойным экссудатом. В мягких мозговых оболочках наблюдаются значительные воспалительные изменения. В сосудах оболочек отмечается пролиферация эндотелия и тромбоз вен.
В веществе мозга, прилежащего к субдуральному абсцессу, обнаруживаются инфильтраты вокруг сосудов и значительная пролиферация микро- и эктоглии с утолщенными отростками и гипертрофированными клетками.
Симптоматология. Для клинической картины субдурального абсцесса, по нашим и литературным данным, характерны повышение температуры до 38—40°, ознобы, выраженный лейкоцитоз в крови (15 000—35 000) со сдвигом формулы крови влево и ускоренная РОЭ. Головная боль — наиболее постоянный симптом; реже наблюдается рвота. Изменения на дне глаза встречаются редко. Так, Кубик и Адаме из 14 случаев субдурального абсцесса мозга обнаружили застойный сосок лишь в одном, осложненном тромбофлебитом кавернозного синуса, который, по мнению авторов, и мог явиться причиной застойного соска. Эке наблюдал застойные соски при субдуральных абсцессах в 10% случаев. Нами у 2 из 8 больных с субдуральный абсцессом отмечен неврит зрительных нервов. Пульс замедляется редко. Постоянны менингеальные симптомы.
Кубик и Адаме у всех наблюдавшихся ими 14 больных обнаружили ригидность мышц затылка. Эти данные совпадают с мнением Эке, отмечающим, что ригидность мышц затылка и симптом Кернига при абсцессах оболочек возникают часто.
При субдуральных абсцессах выявляются очаговые симптомы. В связи с более частым расположением субдурального абсцесса на выпуклой поверхности полушарий мозга обычно наблюдаются синдромы поражения коры головного мозга; судороги кортикального характера (у 7 из 14 больных, наблюдавшихся Кубиком и Адамсом), монопарезы или моноплегии. Кубик и Адаме у всех больных субдуральный абсцессом отмечали, помимо двигательных нарушений, паралич взора. При локализации процесса в левом полушарии наблюдается афазия, чаще сенсорная и амнестическая. Давление спинномозговой жидкости обычно повышено. Значительное повышение давления спинномозговой жидкости (до 300—500 мм водяного столба) наблюдалось у 5 из 14 больных. Плеоцитоз в спинномозговой жидкости при неосложненных гнойным менингитом субдуральных абсцессах исчисляется десятками и сотнями клеток. Количество белка обычно повышено, однако цитоз может быть и нормальным, как мы это наблюдали в 3 случаях субдурального абсцесса.
Распознавание. Дифференциальный диагноз между субдуральным абсцессом мозга и внутримозговым абсцессом может представлять большие трудности. Высокая температура, резко выраженные септические изменения крови, кортикальная эпилепсия, монопарез или моноплегия, выраженная ригидность мышц затылка, острое течение более характерны для субдурального, чем для внутримозгового, абсцесса.Такие же затруднения возникают при дифференциальном диагнозе между субдуральным абсцессом и гнойным менингитом, протекающим с очаговым синдромом.
Большое значение для диагноза может иметь состав спинномозговой жидкости и интенсивность менингеальных симптомов. При затруднениях в диагностике субдурального абсцесса Шиллер, Керне, Рассел пользовались дополнительными методами исследования: ангиографией и вентрикулографией.
Лечение. В прежние годы оперативное лечение субдуральных абсцессов мозга было малоэффективным. В настоящее время в связи с применением антибиотиков прогноз улучшился. Так, Фог наблюдал 3 детей, страдавших субдуральной эпидемой, у которых оперативное вмешательство в комбинации с лечением антибиотиками привело к полному выздоровлению. Шиллер, Керне, Рассел, подтверждая возможность свободного проникновения пенициллина из кровяного русла в субдуральное пространство, все же рекомендуют при субдуральных абсцессах вводить пенициллин субдурально. По их мнению, последний должен достигать определенной концентрации в субдуральном пространстве как до, так и после оперативного вмешательства. При достаточных дозировках пенициллина авторы наблюдали выздоровление.