Симптоматология туберкулезного спондилита

Так же как костные поражения, симптомы со стороны нервной системы могут в течение значительного времени не выявляться даже тогда, когда в позвонках уже имеются изменения. Наиболее ранними симптомами являются невралгические боли, локализация которых зависит от пораженных позвонков. Боли появляются тогда, когда процесс захватывает расположенный между позвонками диск у выхода корешков. При поражении тела позвонка долго никаких симптомов не выявляется. Так как очень часто спондилит начинается с грудных позвонков, то болевой синдром имеет характер опоясывающих болей и длительно может напоминать межреберную невралгию. По мере прогрессирования процесса эта невралгическая стадия сменяется более стойкими болевыми синдромами. Они могут проявляться в виде невралгических болей и невритов большого затылочного нерва при поражении верхних шейных позвонков, плечевого сплетения с повреждением отдельных нервов (локтевого, среднего и др.) руки, при локализации в нижнешейной и верхнегрудной области. При локализации процесса в поясничной области наблюдается пояснично-крестцовый радикулит. При спондилите эти невралгии и невриты обычно бывают двусторонними. В отличие от невралгий другой этиологии при спондилите рано могут возникнуть атрофии в зоне иннервации пораженных мышц. Наряду с атрофиями отмечаются также гипо- и анестезии в зонах пораженных корешков, которые могут появляться после возникающего вначале длительного болевого синдрома.

При высоких локализациях процесса, распространяющегося на верхние шейные позвонки, могут поражаться и отдельные черепномозговые нервы: подъязычный, языкоглоточный и добавочный виллизиев нерв. Если процесс локализуется в области С₈—D₁₂ то отмечается типичный для данной локализации синдром Горнера: энофтальм, сужение зрачка и глазной щели.

Двигательные расстройства в виде парезов и параличей рук и ног наблюдаются у 12—15% больных спондилитом. Чаще параличи и парезы развиваются после появления корешковых симптомов указанного выше характера. Сроки появления этих двигательных расстройств с момента возникновения спондилита могут быть разными. Иногда расстройства отмечаются через много лет после развития спондилита. Параличи и парезы наиболее часто встречаются при спондилите грудных позвонков. До того как появляются парезы при спондилите, когда больные еще продолжают ходить и работать, они жалуются на парестезии и субъективное ощущение утомляемости в ногах во время ходьбы. В руках такая утомляемость может появиться даже при не очень интенсивной работе. При нарушении приспособившегося к костному дефекту спинного мозга или его сдавлении образовавшимся натечником начальные нерезко выраженные двигательные расстройства могут быстро прогрессировать. В последнем случае вскоре появляются изменения со стороны рефлекторной сферы. К явлениям пареза присоединяется гиперрефлексия, реже гипорефлексия. Характер паралича определяется локализацией. При поражениях нижних шейных и верхнего грудного позвонков наблюдается обычный для такой локализации вялый парез рук и спастический — ног. При локализации в D₁₂ и ниже отмечается вялый парез ног, причем вовлекаются также и мышцы живота.

При спастических параличах наблюдаются клонусы стоп и коленных чашек и патологические рефлексы (симптомы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и др.). Так как при спондилите часто возникают спастические параличи, то вскоре появляется гипертония мышц, которая позже может переходить в контрактуру. Возникающие у больных тонические спазмы мышц вследствие поражения пирамидной системы усиливаются также в связи с болевыми корешковыми явлениями. В возникновении и фиксации этих контрактур существенную роль играют и факторы, противодействующие усилению болевых синдромов. Описанные двигательные и рефлекторно- тонические расстройства обычно бывают двусторонними. В некоторых случаях отмечаются односторонние параличи, иногда по типу Броуна—Секара.

При параличах с вовлечением расположенных в сакральных сегментах (Sj—S₂) центров, регулирующих сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки, развиваются расстройства мочеиспускания и акта дефекации. Эти нарушения происходят постепенно, сначала в виде учащенных позывов. Недержание мочи в дальнейшем проявляется в виде непроизвольного опорожнения при переполненном пузыре (ischuriaparadoxa).

Степень расстройства сфинктеров не всегда соответствует выраженности парезов и параличей. Иногда они наблюдаются и при отсутствии выраженных двигательных расстройств.

По мере нарастания параличей развиваются нарушения трофики мышц. Они достигают резких степеней и усиливаются туберкулезной интоксикацией организма. У больных образуются пролежни, являющиеся вместе с нередко возникающим циститом источником сепсиса.

Наряду с описанными выше двигательными встречаются и чувствительные расстройства. Вначале они могут проявляться лишь субъективно в виде парестезий. Позже они имеют характер корешково-сегментарного или проводникового расстройства и могут быть обнаружены объективно. При односторонних парезах и параличах, развивающихся по типу Броуна—Секара, имеется и соответствующее расстройство чувствительности: на стороне паралича выпадение глубокой, а на противоположной утрата болевой и температурной чувствительности; над очагом может быть зона гиперестезии.

При анализе спинального поражения на почве спондилита следует иметь в виду, что двигательные расстройства доминируют над обычно менее резко выраженными чувствительными выпадениями.

Течение заболевания хроническое. Между характером поражения нервной системы и развитием спондилита нет соответствия: при выраженном спондилите даже с горбом могут отсутствовать или очень медленно появляться отдельные симптомы поражения нервной системы, в некоторых же случаях очень рано и быстро развиваются выраженные изменения со стороны нервной системы. Невралгические симптомы предшествуют чувствительно-двигательным выпадениям. Развитие неврологической картины зависит от течения костных изменений. В случае затихания костного процесса под влиянием лечения появившиеся симптомы могут сгладиться, может даже наблюдаться обратное развитие парапареза. В тех же случаях, когда появляются и нарастают расстройства сфинктеров и учащаются тонические спазмы, прогноз бывает неблагоприятный.