Распознавание абсцесса головного мозга

Диагностика абсцесса мозга при наличии источника инфекции, соответствующих изменений крови (умеренный лейкоцитоз, повышенная РОЭ, сдвиг формулы влево;, выраженных симптомов повышенного внутричерепного давления (головная боль, рвота, замедление пульса, застойный сосок), явного очагового синдрома, умеренного плеоцитоза и умеренного повышения белка в спинномозговой жидкости не представляет трудности. Однако при так называемых бессимптомных «немых» абсцессах, а также при отсутствии явного источника инфекции распознавание абсцессов мозга крайне затруднено. По мнению ряда авторов, ценным диагностическим методом при абсцессах мозга может служить пневмография. Некоторые авторы отдают предпочтение вентрикулографии. Следует отметить, что при сопуствующих диффузных воспалительных изменениях в мозговых оболочках применение пневмографии противопоказано. Также противопоказана пневмоэнцефалография при абсцессах мозжечка и выраженном повышении внутричерепного давления. Роже, Арно, Пейя указывают, что вентрикулография имеет большую диагностическую ценность при различных мозговых осложнениях ушного происхождения, когда приходится дифференцировать серозный менингит и энцефалит с абсцессом мозга. При серозных менингитах и энцефалитах на вентрикулограмме отмечается картина гидроцефалии без смещения желудочков, что не характерно для абсцессов мозга. Ангиография как дополнительный метод исследования также может оказать помощь в диагностике абсцессов мозга. Являясь совершенно безопасным, этот метод при повторном применении может указывать на прогрессирование либо регрессирование абсцесса мозга.

Для уточнения диагностики абсцесса мозга существенную помощь может оказать электроэнцефалография. Туттон, проводя анализ 162 больных абсцессом мозга, отмечает, что электроэнцефалография может иметь решающее значение в диагностике абсцесса головного мозга. Характерными для последнего являются медленные 3-волны. Циглер и Хэфер исследовали этим методом 28 абсцессов мозга, подтвержденных на операции либо на аутопсии. Во всех случаях они обнаружили большое число диффузных низкой активности волн, в 14 же из них в зоне абсцесса наблюдались местные нарушения, проявлявшиеся высокой амплитудой и низкой активностью волн. В свежих абсцессах дизритмия более выражена, чем при абсцессах большой давности. Электроэнцефалография может иметь также и прогностическое значение при оценке результатов лечения.

Дифференциальный диагноз между абсцессом мозжечка и лабиринтитом часто весьма затруднен ввиду общности ряда симптомов (головокружение, нистагм, атаксия). Следует помнить, что при абсцессах мозжечка наблюдается адиадохокинез, а пальце-носовая и коленно-пяточная пробы выявляют атаксию на стороне очага, в то время как при лабиринтитах адиадохокинез отсутствует, а нарушения динамической координации являются двусторонними. При исследовании же статической координации больной как в том, так и в другом случае отклоняется в сторону очага, но при лабиринтите на отклонение влияет положение головы, чего нет при абсцессах мозжечка. Другим важным отличительным признаком является характер нистагма. Спонтанный нистагм при лабиринтите обычно горизонтально-ротаторный, иногда горизонтальный мелко-среднеразмашистый в здоровую сторону, при абсцессах же мозжечка — крупноразмашистый в сторону очага. Л. Т. Левин и Я. С. Темкин, учитывая, что нистагм, характерный для абсцессов мозжечка, наблюдается далеко не во всех случаях, придают гораздо большее значение направлению нистагма. Так, направление нистагма в сторону очага более характерно для абсцессов мозжечка. Направление нистагма в сторону поражения при выключении лабиринта указывает на локализацию процесса в задней черепной ямке. Правильному диагнозу абсцесса мозжечка способствуют замедление пульса, постепенно нарастающая тошнота, рвота, головная боль, изменения на дне глаза и плеоцитоз в спинномозговой жидкости. Дифференциальный диагноз особенно труден при сочетании лабиринтита с абсцессом мозжечка, поэтому в каждом случае следует принимать во внимание весь комплекс симптомов.

Ряд авторов указывает на затруднения при дифференциальном диагнозе между абсцессом височной доли и мозжечка, особенно при абсцессах височной доли, протекающих с мозжечковыми симптомами. При абсцессе мозжечка наблюдаются патологические изменения при исследовании вестибулярного аппарата, не свойственные височной локализации процесса. Кроме того, для абсцессов мозжечка характерны грубый нистагм, адиадохокинез и брадителекинез. Гемиатаксия при мозжечковых абсцессах наблюдается на стороне очага, а при височных — на противоположной стороне. Как при височной, так и при мозжечковой локализации возможно возникновение гемипарезов. Однако при абсцессе височной доли контралатеральные гемипарезы обычно сочетаются с частичными парезами глазодвигательного нерва на стороне очага. Головные боли при абсцессах мозжечка чаще локализуются в затылочной, реже в лобной области, при абсцессах же височной доли — в лобно-височной области и глазном яблоке на стороне абсцесса.

При отогенных абсцессах мозжечка наблюдаются периферические парезы лицевого нерва на стороне очага, в то время как при абсцессах височной доли парезы лицевого нерва по центральному типу отмечаются на противоположной стороне. Афатические расстройства, обонятельные и вкусовые галлюцинации, эпилептические припадки, гемианопсия значительно облегчают диагностику при абсцессах височной доли.

Часто приходится проводить дифференциальный диагноз между абсцессом мозга и гнойным менингитом, что особенно трудно, когда гнойный менингит протекает с очаговым синдромом. Обратное развитие менингеального и очагового синдромов при лечении антибиотиками и отсутствие общемозговых симптомов заставляют высказаться в пользу гнойного менингита.

Не менее труден диагноз абсцессов мозга, осложненных гнойным менингитом и протекающих без очагового синдрома. Высокое давление и стерильность спинномозговой жидкости, отставание пульса от температуры, ухудшение общего состояния, несмотря на излечение менингита антибиотиками, могут дать основание предполагать наличие абсцесса мозга.

Дифференциальный диагноз между абсцессами мозга, и туберкулезным менингитом труден в тех случаях, когда последний сочетается с туберкулезным отитом и с очагорым синдромом. Диагностика туберкулезного менингита, протекающего с сенсорной или амнестической афазией при наличии левостороннего отита, может встретить непреодолимые трудности. Рентгенологическое исследование височных костей облегчает установление диагноза.

Сложен также дифференциальный диагноз между туберкулезным менингитом и абсцессом мозга, протекающим с менингеальным синдромом, субфебрильной температурой и плеоцитозом в спинномозговой жидкости при отсутствии очаговых симптомов и явного источника инфекции.

Наличие туберкулезного очага в организме, длительное повышение температуры, более значительный плеоцитоз и повышение белка в спинномозговой жидкости со снижением сахара в ней склоняют диагноз к туберкулезному менингиту.

Экстрадуральный абсцесс чаще всего протекает бессимптомно. Единственным его проявлением могут служить локализованные головные боли. Очаговые симптомы наблюдаются исключительно редко. Для неосложненных экстрадуральных абсцессов нехарактерно наличие плеоцитоза в спинномозговой жидкости, изменение дна глаза, замедление пульса, а также изменения со стороны крови. Эти нарушения при экстрадуральных абсцессах наблюдаются значительно реже, чем при интрацеребральных. При локализации экстрадурального абсцесса в задней черепной ямке могут возникнуть затруднения в дифференциальном диагнозе с абсцессом мозжечка. При поражении черепномозговых нервов мосто-мозжечкового угла (VI, VII, VIII пары) следует предположить наличие экстрадурального абсцесса. Последний чаще всего протекает с общемозговыми и нерезко выраженными менингеальными симптомами.

Дифференциальный диагноз между интрацеребральным и экстрадуральный абсцессом мозга с очаговым синдромом сложен. Однако это не имеет практического значения, так как в том и другом случае показано оперативное вмешательство, при котором экстрадуральный абсцесс легко обнаруживается. Нарастающее течение болезни после опорожнения экстрадурального абсцесса может дать основание предполагать наличие и интрацеребрального абсцесса.

Дифференциальный диагноз между интрацеребральным и субдуральный абсцессом может представлять большие трудности. Однако симптомы, указывающие на поражение коры (судороги кортикального характера и спастические монопарезы) более характерны для субдурального абсцесса выпуклой поверхности полушарий мозга.

Наблюдающиеся иногда при абсцессах мозга симптомы (сонливость, двоение, нистагм) характерны также для эпидемического энцефалита, что может повести к диагностической ошибке.

Временами дифференциальный диагноз колеблется между абсцессом мозга и отогенным энцефалитом. Однако до последнего времени в отношении отогенного энцефалита как нозологической единицы нет единого мнения. Пике и Минн пришли к выводу, что отогенный негнойный энцефалит характеризуется отеком, некрозом и геморрагиями. Для клинической картины отогенного энцефалита в отличие от абсцесса мозга характерно повышение температуры, а также отсутствие плеоцитоза в спинномозговой жидкости.

Существенным признаком, отличающим отогенный энцефалит от абсцесса мозга, является локализация процесса в полушарии головного мозга на стороне, противоположной больному уху, что необычно для отогенного абсцесса мозга.

Вторичный энцефалит при разнообразных гнойно-септических инфекциях характеризуется острым началом, высокой температурой, очаговым синдромом, менингеальными симптомами и септическими изменениями крови. В спинномозговой жидкости наблюдается умеренный плеоцитоз и повышение белка. Острое же начало и высокая температура не характерны для абсцесса мозга.

Клиническая картина острого геморрагического энцефалита также имеет общие черты с абсцессом мозга. Острое начало, высокая температура, отсутствие лейкоцитоза в крови характерны для энцефалита.

Дифференциальный диагноз между арахноидитом и абсцессом мозга затруднен, особенно при локализации процесса в задней черепной ямке.

Как абсцесс мозжечка, так и арахноидит задней черепной ямки могут явиться осложнением отита. При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что арахноидит задней черепной ямки чаще возникает остро с повышением температуры до 39°, в то время как для неосложненного абсцесса мозжечка характерны нормальная либо субфебрильная температура и постепенное нарастание симптомов. При абсцессах мозжечка часто наблюдается умеренный плеоцитоз, а приарахноидитах плеоцитоз (лимфоцитарный) отмечается лишь при обострениях. Обычно же цитоз нормален.

Иглтон при затруднениях в дифференциальном диагнозе между арахноидитом и абсцессом задней черепной ямки рекомендует оперативное вмешательство.

Клиническая картина абсцесса мозга и отогенной острой внутренней гидроцефалии, которая наблюдается преимущественно в детском и юношеском возрасте, имеет много общих черт. Для гидроцефалии характерны интермиттирующие головные боли, застойные соски, отсутствие изменений в спинномозговой жидкости.

Следует также проводить дифференциальный диагноз между абсцессом мозга и синустромбозом, особенно поперечной пазухи и яремной вены. Основные неврологические симптомы при тромбозе пазух: а) менингеальные симптомы, б) повышение внутричерепного давления, в) очаговые симптомы и г) симптомы поражения черепномозговых нервов.

Тромбоз пазух твердой мозговой оболочки, протекающий с повышением внутричерепного давления и очаговым синдромом, напоминает абсцесс мозга. Наличие интермиттирующей температуры с ознобами, резкий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, отсутствие изменений спинномозговой жидкости, положительный симптом Квекенштедта, более умеренно выраженные симптомы повышенного внутричерепного давления свидетельствуют о тромбозе пазух твердой мозговой оболочки.

Дифференциальный диагноз с опухолью мозга может встретить непреодолимые трудности. В литературе описан ряд диагностических ошибок при дифференциальном диагнозе между абсцессом мозга и. опухолью. Особенно трудна диагностика при опухолях головного мозга, сочетающихся с явным источником инфекции (гнойный отит, синусит и т. д.). При абсцессах мозга, протекающих без явного источника инфекции, может быть ошибочно диагностирована опухоль мозга. При опухоли головного мозга наблюдается более медленное течение болезни, меньшая выраженность либо отсутствие менингеального синдрома, а также отсутствие изменений крови. Изменения спинномозговой жидкости характеризуются белково-клеточной диссоциацией.

Нарушение мозгового кровообращения также может повести к диагностической ошибке абсиесса головного мозга при наличии гнойного очага в организме. Внезапность начала, отсутствие общемозговых симптомов, отсутствие соответствующих изменений спинномозговой жидкости и крови, характерность очагового синдрома для поражения определенного сосуда мозга заставляют думать о нарушении мозгового кровообращения. Особенно затруднено распознавание абсцесса головного мозга, протекающего инсультообразно с гемиплегией при отсутствии явного источника инфекции. В этих случаях правильному диагнозу способствует наличие менингеального синдрома, изменений на дне глаза, замедления пульса и соответствующих изменений спинномозговой жидкости и крови.