Поражение нервной системы при брюшном тифе и паратифах

Описанию неврологической клиники брюшного тифа уже давно отводилось значительное место. При этой форме в большей мере, чем при других тифах, уделялось внимание изменениям со стороны нервной системы, в частности психическому состоянию больных. Недаром брюшной тиф старыми авторами обозначался как «felrisnervosastupida» и был включен в группу так называемых тифозных горячек и нервических лихорадок.

Этиология и патогенез. Причиной неврологических поражений является брюшнотифозная инфекция и интоксикация. В случаях брюшнотифозного менингита в спинномозговой жидкости находят даже палочку Эберта. Явления интоксикации при брюшном тифе настолько значительны, что для объяснения возникновения психических состояний нет оснований привлекать преморбидное состояние личности и эндогенные факторы, хотя, может быть, они влияют на психотическую картину. В основе этих состояний лежит не только общая интоксикация, но и определенный энцефалитический процесс.

Таким же энцефалитическим процессом обусловлены и чисто нервные симптомы, встречающиеся при брюшном тифе.

Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании нервной системы при брюшном тифе обнаруживаются отек вещества мозга, изменения со стороны мягких мозговых оболочек типа серозного менингита, распространенные дегенеративные изменения нервных клеток центральной и периферической нервной системы, умеренные периаксональные изменения нервных волокон, выраженные прогрессивные изменения нейроглии. Поражаются преимущественно поверхностные слои коры головного мозга, полосатое тело, красное ядро, сетчатое вещество продолговатого мозга, область ядер IX и X нервов, клетки задних рогов спинного мозга, клетки Пуркинье коры мозжечка, нервные клетки гассерова и пучковидного узлов, узлов сердца и солнечного сплетения, в особенности узлы интрамуральной нервной системы подвздошной кишки.

Обнаруживают изменения в симпатических узлах и сплетениях, преимущественно брюшной полости. В клетках ауэрбаховского и мейснеровского сплетения, в клетках солнечного сплетения 3. X. Рахматуллин обнаруживал брюшнотифозные палочки. В этих нервных клетках отмечалось набухание тела клетки, диффузная окраска протоплазмы, вакуолизация с последующим сморщиванием клеточного тела и субкапсулярный отек. В ядрах клеток гиперхроматоз, пикноз и сморщивание. В нервных волокнах различные стадии распада, начиная с утолщения и кончая распадом нервных волокон на отдельные фрагменты.

Клиника. В 1-ю неделю болезни изменения сознания выражены очень слабо, имеется как бы чувство угара, появляется и головная боль, чаще разлитого характера. В течение 2-й и 3-й недель состояние оглушенности больных достигает значительной степени. Т. П. Симпсон указывает, что «за завесой этой оглушенности разыгрываются богатейшие психопатологические переживания». Отмечаются обманы чувств как бы с реализацией тенденций и желаний больных, если такие еще у них остались, расстройство чувства времени, нарушение схемы тела, легкое делириозное или онейроидное состояние сознания. К концу 3—4-й недели болезни наряду с нарастающим истощением развивается астенической бред с идеями отношения, преследования, ущерба. Бред в большинстве своем довольно примитивный, часто связан с окружающей обстановкой (украли еду, наговаривают на больного, решили учинить над ним какую-то несправедливость и ругают его). Больные истощены, плаксивы, гиперестетичны к звукам, легко раздражаются и не скоро успокаиваются. Астеническое состояние продолжает оставаться и по окончании болезни, причем отмечается значительная истощаемость и раздражительная слабость, снижение внимания и памяти Сочень редко корсаковский синдром), неспособность к мышлению, рассеянность, безучастность и бездеятельность.

У детей все психические изменения имеют некоторые особенности. Сложных галлюцинаций и развитого бреда у них не бывает, симптомы отличаются еще большей простотой и скудостью. Своеобразное состояние беспрерывного крика, охарактеризованное термином «Schreityphus», составляет особенность течения психоза у детей. Сюда же относится своеобразный негативизм и резко выраженная эмоционально-гиперестетическая слабость, заключающая обычно течение болезни.

Дрожание в кистях рук, пальцах, фибриллярные подергивания на губах, аритмичные хореоформные движения рук, скрежет зубами и жевательные движения — вот энцефалитические микросимптомы, которые наблюдаются не так редко.

Микросимптомы в виде легких менингеальных знаков и изменения сухожильных рефлексов, чаще в сторону их повышения, реже ослабления, отмечаются уже в первую неделю заболевания.

Истинные брюшнотифозные менингиты с палочкой Эберта в прозрачной, вытекающей под высоким давлением, или в мутной, гнойной спинномозговой жидкости встречаются крайне редко. Течение их крайне неустойчиво: тяжелая картина с полной прострацией на следующий день сменяется общим улучшением, а через 2—3 дня вновь отмечается ухудшение. Это ремиттирующее течение несколько сближает брюшнотифозные менингиты с цереброспинальным. Предсказание в случае гнойного менингита тяжелое.

Брюшнотифозные и паратифозные менинго-энцефалиты чаще встречаются у детей раннего возраста: у взрослых их удается отметить примерно в 0,7% случаев, у детей — от 2 до 5%. Клиника менинго-энцефалита у детей часто вуалирует картину брюшного тифа, проявляясь разнообразными симптомами. Обычно с 7-го по 11-й день заболевания на фоне общего тяжелого состояния при помрачении или полной потере сознания выявляется менингеальный симптомокомплекс. Одновременно отмечается и резко выраженное беспокойство, общее возбуждение, пронзительный крик (ребенок «мычит»). Реже наблюдается апатия, вялость, сонливость. Глаза широко раскрыты, взгляд бессмысленный. Часто присоединяются афазия или дизартрия без сопутствующих параличей. В некоторых случаях развиваются бульбарные явления — расстройство глотания, ослабление остроты слуха, парез мимической мускулатуры. Может присоединиться дрожание рук, скрежет зубами, как при сыпном тифе.

Обычно все неврологические симптомы понемногу стихают. У детей течение брюшного тифа при синдроме менинго-энцефалита растягивается на I¹/₂—2 месяца вместо 22 дней (средняя продолжительность заболевания). Явления менинго-энцефалита всегда служат показателями резко выраженной интоксикации.

Среди больных, наблюдавшихся П. С. Сосновой и Р. С. Шкловской, отмечена смертность в 25% (11 из 45), причем смерть у этих больных явилась результатом общей интоксикации, а не местных изменений вроде кишечного кровотечения или перфорации.

Очень редко при брюшном тифе наступают явления бульбарного паралича, появляющегося в конце заболевания. Так же редки грубые очаговые поражения как головного, так и спинного мозга.

Как этиологический фактор острой мозжечковой атаксии брюшной тиф стоит на одном из первых мест. Острая атаксия обычно развивается с максимума симптомов в конце заболевания, затем медленно и постепенно затухает, иногда в течение многих месяцев.

Значительно чаще, чем поражение центральной нервной системы, наблюдаются при брюшном тифе невралгии и невриты. Последние разыгрываются в основном в n. ulnaris, n. peroneusи n. cutaneusfemorisexternus. Частым осложнением при брюшном тифе является понижение слуха, шум в ушах как результат неврита слухового нерва; Н. И. Рагоза находил его у 3,4% своих больных. 3. Н. Несмелова говорит о временно наступающей полной глухоте при брюшном тифе.

О посттифозных невритах писал еще С. С. Корсаков в 1887—1890 гг., отмечая частое поражение отдельных нервных стволов и картины «полиневритической формы послетифозных психозов». Бесспорно, чаще, чем мононевриты, наблюдаются брюшнотифозные полиневриты, которые могут протекать как с преимущественным поражением двигательного компонента, так и со значительными расстройствами чувствительности, особенно мышечного чувства. Длительность их от 2 недель до 2 месяцев и более. Могут наблюдаться и полиневромиозиты, которые подробно описывает М. С. Маргулис. Клинические явления выражаются резкими мышечными болями, изменениями мышечного тонуса в форме мышечного псевдосимптома Кернига, клонуса стоп в результате усиления проприоцептивных импульсов со стороны дегенеративно измененных мышц.

Особого внимания заслуживает нарушение в области вегетативной нервной системы. Задержка и недержание мочи, уменьшение саливации, сухость языка являются следствием этих нарушений. Чем резче поражение вегетативной нервной системы, тем хуже прогноз. Особенно плохое прогностическое значение имеет парез сердечно-сосудистой системы, мочевого пузыря и кишечника. В разгар болезни повышается тонус блуждающего нерва. Отчасти именно его раздражением можно объяснить как понос, наблюдаемый на высоте заболевания и прекращающийся без всякого лечения, так метеоризм и рвоту, часто неукротимую.

Сюда следует отнести и такой характерный для брюшного тифа вегетативно обусловленный симптом, как выпадение волос. Оно редко отсутствует в тяжелых случаях брюшного тифа. В первую очередь волосы выпадают на голове, значительно реже на бороде, туловище, под мышками, на лобке и конечностях. В отдельных случаях отмечается неправильный рост или выпадение ногтей, иногда их ороговение.

Необходимо еще упомянуть о тифозном, вернее, посттифозном спондилите, встречающемся часто при брюшном тифе. Заболевание позвоночника возникает большей частью в период выздоровления от тифа, через несколько недель после падения температуры, а иногда через несколько месяцев. Развивается остеомиелит губчатого вещества тела позвонка с образованием небольших некротических участков. Позже процесс переходит на надкостницу, хрящи, эпидуральное пространство и твердую мозговую оболочку. Последующая оссификация связок и образование костных мостиков спаивают позвонки друг с другом, приводя к анкилозу.

Болезнь начинается очень остро внезапными сильными болями в позвоночнике, иногда с повышением температуры. Боли в первые дни нарастают; они мучительны, нестерпимы, усиливаются при малейшем движении и при надавливании на пораженный позвонок. Рано появляются корешковые боли, которые при локализации процесса в поясничных отделах могут первое время симулировать пояснично-крестцовый радикулит. Сдавление спинного мозга наблюдается очень редко. Весь процесс длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Остаточные явления тифозного спондилита нередко ведут к развитию упорных пояснично-крестцовых радикулитов, плохо поддающихся лечению и легко рецидивирующих.

Неврологическая диагностика при распознавании брюшного тифа, основывающаяся на малоспецифичных симптомах энцефалита, часто выступающих на первый план, является причиной диагностических ошибок. При постепенно развивающихся менинго-энцефалитических симптомах на фоне обшей инфекции следует провести дифференциальный диагноз с брюшным тифом.

Лечение. При брюшнотифозном гнойном менингите эндолюмбальное введение пенициллина, при невритах инъекции 5% раствора витамина В, при невралгиях витамина В₁₂ по 300—500 микрограмм. При остаточных симптомах неврита может проводиться лечение на курортах (Пятигорск).