Патологическая анатомия и патогенез туберкуломы

Туберкуломы могут быть единичными и множественными. По данным Р. С. Минца, из 200 солитарных туберкулом 55% были одиночными и 45% — множественными. По И. Я. Раздольскому, из 32 случаев туберкуломы в 75% были одиночными, в 25% — множественными. По сводной статистике Г. П. Корнянского (575 случаев), множественные туберкуломы отмечаются у 8,3% больных. А. А. Арендт отмечает, что множественные туберкуломы встречаются в 26%, а одиночные — в 74% случаев. С. С. Оганесян у детей чаще наблюдал множественные туберкуломы. Из этих данных видно, что множественные туберкуломы встречаются чаще.

Туберкуломы локализуются в различных частях головного мозга и редко встречаются в спинном мозгу. Туберкуломы головного мозга могут локализоваться супратенториально и субтенториально.

По сводным данным П. П. Ерофеева, наиболее часто туберкуломы локализуются в полушариях мозга, мозжечке, подкорковых ганглиях и варолиевом мосту. У детей туберкуломы чаще всего встречаются в мозжечке и варолиевом мосту. В полушариях туберкуломы локализуются в различных долях мозга. По данным других авторов, субтенториальные туберкуломы отмечаются у несколько большего числа больных. Супратенториальные туберкуломы чаще локализуются в теменной, лобной и височной областях, субтенториальные — в полушариях мозжечка и варолиевом мосту. Множественные туберкуломы составляют около 35% всех туберкулом и чаще встречаются у детей. А. И. Арутюнов с сотрудниками наблюдали 37 и 41 множественную туберкулому у детей. Количество туберкулом бывает от 2—3 до 20—25 и больше.

Из наблюдавшихся нами 30 туберкулом 12 располагались в полушариях мозга, 6 — в различных отделах ствола мозга, 6 — в мозжечке, 3 — в стенках IV и III желудочков, 3 — в твердых оболочках головного мозга и 3 были смешанной локализации. Из 26 туберкулом, наблюдавшихся при туберкулезном менингите, 12 располагались в полушариях.

Особенности патоморфологической картины туберкулом зависят от стадии развития. Они могут быть очень мелкими и состоять из небольшого числа милиарных узелков в начальном периоде развития. Позже они бывают довольно

крупными, иногда распространяясь на целые доли мозга. Туберкуломы обычно отграничены от окружающей ткани. В тех же случаях, когда туберкулома находится в стадии некроза не только в центре, но и по периферии, нельзя обнаружить границы между ней и окружающим веществом мозговой ткани.

Гистологическое изучение туберкулом в начальном периоде их развития показывает, что они начинают формироваться из милиарных туберкулов, располагающихся около какого-либо мелкого сосуда. При исследовании такого бугорка можно обнаружить типичное его строение. Такой начальный милиарный бугорок, являющийся «первичным элементом» будущей туберкуломы (или гранулемы), состоит из располагающихся в центре или несколько эксцентрично гигантских клеток с большим или меньшим числом расположенных в них на периферии в виде венца эпителиоидных клеток. Хотя подобное строение туберкулом и его «первичных элементов» можно обнаружить не всегда, но представление о таком их развитии следует считать наиболее правильным. По мере того как идет рост отдельных милиарных образований, они начинают отделяться рыхлой тканью друг от друга. Здесь можно обнаружить лимфоидные, плазматические и глиозные элементы.

Рост милиарных образований имеет направление от центра к периферии, поэтому можно видеть, что в то время как в исходном месте образования туберкула уже идет процесс казеозного перерождения с превращением его в гомогенную массу, на периферии кое-где еще отмечаются сохранившиеся милиарные элементы и отдельные гигантские клетки, а другие уже
подверглись постепенному разрушению и видны только их обломки.

Другие, более свежие милиарные бугорки еще могут сохранять нормальную структуру. Количество таких милиарных бугорков в сформировавшейся туберкуломе может быть различно: от 3—5 до 20—30 и больше. В зависимости от этого они могут быть различной величины, достигая иногда обширных размеров, о чем упоминалось выше. Образование туберкулов идет из какого-либо первичного очага и в периоде начального развития имеет гематогенный путь распространения. Это обусловливает возможность множественной локализации туберкулов в различных, отдаленных друг от друга местах.

Сформировавшиеся указанным выше путем туберкуломы или туберкулезные гранулемы с различными стадиями развития их первичных элементов — милиарных бугорков — сами по себе также могут претерпевать значительные изменения. При изучении туберкулом в более ранних периодах их развития на периферии можно видеть довольно отчетливую «зону роста», в которой обнаруживаются типичные для туберкулезной инфекции нервной системы элементы: инфильтрация из эпителиоидных и лимфоидных элементов, наличие большего или меньшего числа гигантских клеток. Вместе с этим отмечается прорастание капилляров, наличие фибробластов. В этой пограничной зоне обычно обнаруживается наибольшее число туберкулезных палочек.

Судьба этой пограничной «зоны роста» может быть различной. Если происходит отграничение туберкула, то на месте этой зоны можно отметить плотную соединительную ткань. Из последней образуется капсула, в которую плотно замуровывается туберкулома. Это может иметь место даже в том случае, если сама туберкулома в центре подвергается казеозному перерождению. В некоторых случаях такого отграничения не наблюдается, туберкул подвергается казеозному размягчению и наряду с этим отмечается вначале образование отграниченного гнойного энцефалита, а позже возможно возникновение абсцесса. П. П. Устюжанин нашел в одном случае до 30 гнойников, вокруг которых были обнаружены плотные казеозные массы на месте бывших туберкулов. Мнение некоторых авторов о том, что туберкулома мозга есть по существу творожистое воспаление мозга, является неправильным. Последнее следует считать одним из этапов развития туберкуломы в его конечной стадии.

В наблюдавшемся нами случае множественных туберкулом в одном полушарии имелись отграниченные туберкулы, а в другом на месте туберкулов обнаружен обширный казеозный некроз, распространявшийся на затылочную и теменную доли мозга. Приводим это наблюдение.

Больной 7 лет поступил в клинику на 12-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры до 38,4°, головной боли и рвоты. При поступлении: резкая головная боль, боли в ногах. Общее истощение. Менингеальный синдром выражен резко, слева птоз верхнего века. Рефлекторно-двигательная сфера без особых изменений. Имеется правосторонний коксит. Начато субарахноидальное лечение стрептомицином. В последующие дни на фоне стойкого менингеального синдрома отмечалось периодическое нарушение сознания. Общая гиперестезия. Температура до 39,5°. Спинномозговая жидкость: белок 0,33%, цитоз 402/3 (74% лимфоцитов), сахар 43 мг%, найдены туберкулезные бактерии.

После 10 пункций с введением стрептомицина с 25-го дня заболевания наступило некоторое улучшение. С 35-го дня вновь ухудшение: развился правосторонний гемипарез с расстройством речи, к которому вскоре присоединились насильственные движения в руках и ногах, появлявшиеся периодически. Позже появились боли в левой руке и ноге. В дальнейшем при снижении менингеальных симптомов остается стойкий гемипарез справа и афазия. На глазном дне обнаружены высыпания милиарных бугорков. В спинномозговой жидкости отмечается постепенный переход воспалительного синдрома в белково-клеточную диссоциацию. Состав ликвора на 97-й день болезни: белок 0,99%о, цитоз 16/3, сахар 45 мг%. С этого времени состояние вновь ухудшилось. Сознание нарушено, периодически возникают клонические судороги в правых конечностях, резкая анизокория: D> S, температура до 39,5°. На 137-й день больной умер не приходя в сознание.

Патологоанатомическое исследование: обызвествленный туберкулезный очаг в лимфатической железе бифуркации трахеи справа, милиарный туберкулез легких и селезенки, правосторонний коксит. Хронический туберкулезный лепто-пахименингит основания правой теменной и затылочной долей мозга. Солитарные туберкулы твердой мозговой оболочки в области мозжечкового намета справа. Солитарный туберкул мягкой мозговой оболочки. Множественные солитарные туберкулы правого и левого полушарий. Обширный очаг казеозного распада правой теменной и затылочной долей мозга. Множественные кровоизлияния на мягкой мозговой оболочке спинного мозга.

Другим исходом может быть полное обызвествление туберкуломы. В некоторых случаях не всегда можно сразу установить характер инкапсулированного очага. Наличие туберкулезных грануляций по периферии и обнаружение гигантских ланггансовых клеток позволяет установить его туберкулезную природу. В некоторых случаях на месте бывшего туберкула вследствие его размягчения и растворения некротизированной ткани образуется полость или каверна.

Ф. Е. Агейченко сравнивает возможные исходы туберкулезных очагов в головном мозгу (гранулем или туберкулом) с таковыми при первичном аффекте в легких. Они могут инкапсулироваться, обызвествляться и оссифицироваться. При этом следует также учитывать и возможность нового активизирования или экзацербации туберкулом головного мозга, которая может вести к их диссеминации и появлению новых очагов.

При наличии туберкулом в полушариях головного мозга, стволе и мозжечке могут возникать хронические ограниченные лептоменингиты. Они могут наблюдаться по соседству и вблизи от туберкуломы, но отмечаются и в более отдаленных зонах.

При оценке клинической картины и установлении диагноза туберкуломы это необходимо иметь в виду. У взрослых чаще, чем у детей, туберкулома может предшествовать менингиту.

Значительно реже встречаются туберкуломы в спинном мозгу; они чаще встречаются в молодом возрасте. Множественные туберкуломы спинного мозга встречаются реже, чем в головном мозгу. Обычно туберкуломы спинного мозга бывают единичными.

Туберкуломы локализуются в различных частях спинного мозга. Распределение туберкулом в спинном мозгу видно из сводных данных П. П. Ерофеева.

Распределение солитарных туберкулом в различных отделах спинного мозга

Отдел

Шлезинг

Дойер

Ерофеев

Шейный

22

2

1

Грудной

15

6

3

Поясничный

32

5

4

Крестцовый

3

Всего

72

13

8

М. Н. Нейдинг указывает, что туберкуломы спинного мозга встречаются чаще, чем туберкулезный миелит. Из собранных им 76 случаев на шейный отдел пришлось 22, на грудную область — 17, на поясничную — 34, на крестцовую — 3 случая.

Как в головном, так и спинном мозгу туберкуломы также бывают различной величины. Они могут быть величиной с небольшую горошину, но могут захватывать и весь поперечник спинного мозга. Так, в одном из случаев П. П. Ерофеева туберкулома захватила весь поперечник спинного мозга и простиралась на 4 см в длину. В некоторых случаях обнаруживаются одновременно туберкулы в головном и спинном мозгу.

Развитие туберкулом спинного мозга такое же, как и в головном мозгу. В одних случаях исходом является их тотальный казеозный некроз, причем может наступить разрушение всего вещества спинного мозга, от которого не остается никаких следов. В некоторых случаях казеоз наступает лишь в центре туберкуломы, но к периферии отмечаются грануляционная ткань, гигантские и лимфоидные клетки.

Значительные изменения отмечаются и в оболочках спинного мозга. Это могут быть локализованные, более отграниченные лептоменингиты. Могут отмечаться и более резко выраженные лепто-пахименингиты, а также эпидуриты.