Отравление мышьяком и его соединениями

Поражения нервной системы могут наблюдаться при бытовых, медикаментозных или профессиональных интоксикациях, вызванных острым, подострым или хроническим воздействием мышьяка на организм.

К числу бытовых отравлений относится «эпидемия», происшедшая в Англии вследствие употребления пива, загрязненного мышьяком. При этом пострадало около 4000 человек, из которых 300 погибли.

Массовые отравления мышьяком возникали иногда при употреблении в пищу зерна, протравленного мышьяковыми инсектофунгицидами — натриевой солью мышьяковистой кислоты (препарат Давыдова) или двойной медной солью метамышьяковистой и уксусной кислот (швейнфуртская, или парижская, зелень). Вскоре после возникновения признаков острого отравления у большинства пострадавших развились явления полиневрита.

Известны случаи полиневритов среди лиц, подвергшихся отравлению вследствие преступлений, носивших диверсионный или уголовный характер. Имеются указания на возможность отравления при употреблении в пищу дождевой воды, собираемой с крыш, окрашенных парижской зеленью.

Хронические отравления мышьяком наблюдались после длительного вдыхания паров мышьяка, выделившихся из красок обоев, содержащих мышьяковистые соединения.

Медикаментозные отравления мышьяком могут вызвать явления невритов, миелитов, менинго-энцефалитов. При лечении сальварсаном наблюдались менинго-энцефалиты, миелиты и полиневриты, которые возникали вскоре после внутривенного или эндолюмбального введения препарата. В практике лечения сифилиса встречались полиневриты после применения препаратов мышьяка — мафарсена и соварсена. Этиология этих полиневритов и энцефаломиелитов не всегда достаточно ясна. Поскольку клиническая картина в этих случаях была весьма характерной для интоксикации мышьяком, можно допустить, что повышенная чувствительность к мышьяку вызвана измененной реактивностью организма вследствие сифилитической инфекции.

В отдельных случаях может иметь место индивидуальная повышенная чувствительность к препаратам мышьяка. Описаны мышьяковые полиневриты после курса инъекций 1% раствора Natriiarsenicosiпо 1 мл в течение месяца, употребления внутрь раствора Фовлера или мышьяковых пилюль.

Арсины — органические соединения мышьяка — это боевые отравляющие вещества, которые, обладая иными физико-химическими и токсическими свойствами, при действии на организм одновременно оказывают и эффект, специфичный для токсикологии мышьяка. У лиц, пораженных мышьяковыми боевыми отравляющими веществами, помимо раздражения слизистых оболочек и верхних дыхательных путей, отмечались общецеребральные симптомы и синдром полиневрита.

Профессиональные отравления мышьяком могут возникать в условиях длительного вдыхания паров или пыли мышьяковистых соединений (в химических мышьяковых цехах, в фармацевтической промышленности, при получении и применении мышьяковых инсектофунгицидов, в рудниках, где добывается мышьяк, в лабораториях и т. д.).

Клиника поражения нервной системы. При тяжелых острых или подострых отравлениях мышьяковыми соединениями, а также при обострении хронического отравления наблюдаются рассеянные поражения нервной системы по типу энцефаломиело-радикулоневрита, миелополирадикулоневрита или радикулоневрита.

Клиника мышьяковых полиневритов впервые была описана Лейденом в 1875 г. и в дальнейшем представлена в обширной литературе. В последовательном развитии токсического процесса при отравлении мышьяковыми соединениями мы выделяем пять стадий.

Первая стадия при острых и подострых отравлениях характеризуется бурными общетоксическими проявлениями: неукротимой рвотой, длящейся несколько суток и дольше, болями в животе, частым, жидким, рисообразным стулом, иногда с примесью крови, в некоторых случаях раздражением со стороны слизистых верхних дыхательных путей и глаз (слезотечение, светобоязнь, чиханье), нередко повышением температуры до 38—39°, общей слабостью, головокружением, головной болью, обморочным состоянием. При значительном обезвоживании организма возникают судороги в икроножных мышцах, снижение температуры тела, слабость сердечной деятельности, явления коллапса.

Кома может развиться при остром отравлении в течение первых суток. Нередко во время комы имеют место судороги, иногда statusepilepticus. При отравлении массивными дозами мышьяка кома может привести к летальному исходу. Смерть наступает обычно при явлениях паралича дыхания и вазомоторов.

Церебральные нарушения. Помимо головной боли, рвоты, головокружений, которые возникают обычно в первой стадии отравления, отражая общую реакцию центральной нервной системы на интоксикацию мышьяком, в ряде случаев отмечались вестибулярно-мозжечковые нарушения (нистагм, атаксия), эпилептиформные припадки. У одного больного мы наблюдали своеобразные припадки, во время которых он падал и совершал вращательные движения. Описаны явления хореаподобного гиперкинеза, нарушение психики по типу корсаковского синдрома, имели место поражения черепных нервов: лицевого, тройничного, блуждающего, подъязычного, амавроз.

При отравлениях легкой и средней степени нарушения, отмечаемые в первой стадии, носят обратимый характер, регрессии в течение нескольких дней, максимум недель. При легких отравлениях токсический процесс может ограничиться первой стадией. Однако в большинстве случаев имеет место поступательное развитие процесса.

Вторая стадия. К ней относится период развития явлений миело-радикулополиневрита. Последний клинически проявляется в периоде затихания общетоксических симптомов, спустя 1—2 недели после возникновения отравления.

Синдром миело-полиневрита. Начальные симптомы мышьякового миело-полиневрита связаны с явлениями ирритации периферических нервных стволов, в том числе симпатических волокон. У больных возникают интенсивные боли в конечностях, сопровождающиеся парестезиями и явлениями гиперпатии. Нервные стволы, особенно на ногах, резко болезненны при малейшем прикосновении к ним. При этом возникают боли, иррадиирующие вдоль конечности, ощущения электрического тока, чувство жжения в ногах и т. п. Из-за болей больные нередко в течение длительного периода не спят по ночам.

Отмечающиеся в первые дни явления гиперестезии в дистальных отделах конечностей сменяются затем прогрессирующим угнетением всех видов чувствительности, в том числе нередко и мышечно-суставного чувства.

Почти у всех наблюдавшихся нами больных имелись симптомы натяжения — положительные симптомы Ласега, Кернига, Вассермана.

Вслед за возникновением нарушений чувствительности обычно развиваются двигательные нарушения, которые, начавшись с дистальных отделов ног и быстро прогрессируя, приводят к тетрапарезам, расстраивается походка, появляется степпаж, несколько позднее парез кистей, вынужденное положение их по типу «висячей кисти» или, чаще, «птичьей лапы».

В более тяжелых случаях параличи носят генерализованный характер. Распространяясь в восходящем направлении, они захватывают и проксимальные отрезки конечностей, на длительное время приковывая больного к постели.

В течение первых же недель заболевания развиваются амиотрофии, которые наиболее резко выражены в мелких мышцах кисти и стоп, а также в мышцах голени и предплечья.

В течение этого же периода исчезают ахилловы и коленные рефлексы. В более тяжелых случаях имеет место полная арефлексия.

К концу первого месяца заболевания мы отмечали резкие изменения электровозбудимости вплоть до полной невозбудимости нервов и мышц. В первую очередь обычно страдают большой и малоберцовый, лучевой и срединный нервы, а также иннервируемая ими группа мышц. В соответствии с изменением электровозбудимости резко нарастают и показатели хронаксии.

В сравнительно короткий срок развиваются явления контрактур, особенно выраженные в голеностопном суставе. Если из-за болей и парезов больные длительно находятся в вынужденном положении и не предусмотрены профилактические приспособления, контрактуры приобретают распространенный, стойкий характер.

Помимо генерализованных форм, мышьяковые миело-радикулополиневриты могут давать более ограниченные поражения.

В зависимости от характера преобладающих нарушений выделяют чувствительную, двигательную и атактическую формы. Последняя характеризуется преобладанием поражения глубокой чувствительности и явлениями атаксии (pseudotabesarsenicalis). Вовлечение в процесс спинного мозга может проявляться слабостью сфинктеров, а также преобладанием парезов в проксимальных отделах конечностей.

В ряде случаев периферические параличи сочетаются с церебральными нарушениями: расстройством памяти, гиперкинезами, вестибулярными нарушениями. В отдельных случаях мы отмечали недостаточность иннервации лицевого и отводящего нервов. В одном случае острого отравления, возникшего случайно у ребенка 7 лет, процесс протекал по типу полиомиелита и сочетался с парезом блуждающего нерва (расстройство глотания, фонации, тахикардия).

  У ряда больных, наблюдавшихся нами по поводу мышьякового миелополиневрита мы отметили повышение давления спинномозговой жидкости до 220—250 см водяного столба, белково-клеточную диссоциацию при умеренном повышении содержания белка, западение кривой реакции с коллоидным золотом.

Значительное место в клинике мышьяковых миело-радикулополиневритов занимают обычно нарушения вегетативно-трофических функций, а миотрофии нередко сопровождаются атрофическими явлениями со стороны кожи, особенно на ногах. При развившемся заболевании происходит обильное шелушение кожи на стопах, голени и кистях.

На ладонях и подошвах отмечаются обильное выделение липкого пота, снижение кожной температуры на 3—5°, цианоз кистей и стоп, иногда отечность в дистальных отделах конечностей, огрубелость, исчерченность ногтей. Особенно характерным для выраженного отравления мышьяком являются белые полосы вдоль ногтей на пальцах рук и ног. Это полосы Мееса, возникающие обычно к концу 2-го месяца заболевания и сохраняющиеся в течение 1—2 месяцев, когда мышьяк депонируется в ногтях и волосах. К числу трофических расстройств следует отнести гиперкератозы и явления меланодермии, которые нередко имеют место при отравлении мышьяком.

Развившийся синдром мышьякового миело-полиневрита, особенно при отсутствии своевременной активной терапии, имеет тенденцию к усилению. Период прогрессирования невритических явлений длится обычно от нескольких недель до 2 месяцев и более.

К третьей стадии мы относим период клинической стабилизации процесса. Возникающие в этом периоде морфологические явления регенерации периферического волокна еще не находят отображения в клинической картине заболевания. Активные методы терапии могут способствовать значительному купированию этого периода; в противном случае он может длиться до 3—4 месяцев.

Четвертой стадией является стадия регенерации и клинического восстановления функций. Поскольку при отравлениях мышьяком невритический процесс сопровождается значительным распадом миелиновых оболочек, осевых цилиндров, а также поражением проводящих путей и клеточных элементов спинного мозга, период регенерации весьма длителен. При выраженных формах мышьяковых миелополиневритов стадия обратного развития процесса в зависимости от тяжести процесса длится от 1 года до нескольких лет. Наиболее длительно протекает восстановление глубокой чувствительности, движений в дистальных отделах конечностей, особенно в стопах.

При систематическом, повторно проводимом лечении и правильном режиме больного этот период может завершиться полным восстановлением функций. В противном случае выраженные формы мышьяковых миелополиневритов приводят к стойким остаточным явлениям: парезам, контрактурам, атрофиям (пятая стадия). Нередко стойко выражены степпаж, арефлексия, атрофии мелких мышц кисти.

Дифференциально-диагностическое значение при мышьяковых миелорадикулоневритах приобретает развитие своеобразной клиники поражения нервной системы спустя некоторый период после предшествовавших общетоксических проявлений и желудочно-кишечных нарушений, быстрое прогрессирование паретических явлений, генерализация процесса, значительное угнетение рефлекторной и чувствительной сферы, в частности глубокой чувствительности, наличие трофических расстройств, особенно на ногтях (полосы Месса), выраженные амиотрофии.

Абортивные формы полиневрита. Стертые формы могут наблюдаться у лиц, подвергающихся в процессе профессионального труда воздействию сравнительно небольших концентраций мышьяковых соединений.

Клиническая картина в этих случаях характеризуется синдромом чувствительного полиневрита. У больных отмечаются тупые боли в конечностях, снижение сухожильных рефлексов, ахиллов рефлекс нередко отсутствует, чувствительность снижена на конечностях по полиневритическому типу. Нарушения со стороны двигательной сферы почти не выражены.

Сочетание легких явлений полиневрита с явлениями гепатита, гастрита, периодическими диспепсическими расстройствами, соответствующим профессиональным анамнезом может явиться обоснованием для диагностики хронической интоксикации мышьяком и отнесения полиневрита к числу мышьяковых. Абортивные формы мышьяковых полиневритов отличаются благоприятным течением. Восстановление функций наступает после соответствующего лечения и прекращения контакта с мышьяком.

В профилактических целях при работе с пылевидными соединениями мышьяка следует применять респираторы, защитные очки, резиновые перчатки, пользоваться душем, наблюдать за состоянием кожи, тщательно удалять остатки мышьяка со спецодежды и защитных приспособлений.

Особое значение приобретают периодические осмотры лиц, работающих в контакте с мышьяком и его соединениями. Осмотры проводятся один раз в 6 месяцев при участии невропатолога.