Наружный церебральный гнойный пахименингит

(экстрадуральный абцесс)

Патогенез, патологическая анатомия. Наружный гнойный пахименингит и экстрадуральный абсцесс (pachymeningitisexternacerebralispurulenta. Abscessusextraduralis возникают при проникновении инфекции из уха, придаточных полостей носа, костей черепа и наружных покровов головы. Наружный гнойный пахименингит и экстрадуральный абсцесс являются наиболее частыми из всех внутричерепных отогенных осложнений.

Отогенный экстрадуральный абсцесс в задней черепной ямке локализуется чаще, чем в средней. При этом излюбленным местоположением абсцесса в задней черепной ямке является область поперечной пазухи (перисинуозный абсцесс) или задняя поверхность пирамиды височной кости. В среднюю черепную ямку инфекция проникает через крышу барабанной полости, соответственно которой может возникнуть абсцесс с распространением на выпуклую поверхность полушария головного мозга. Кроме того, абсцесс может локализоваться у верхушки пирамиды. Перисинуозные абсцессы наблюдаются чаще при острых отитах, а экстрадуральные абсцессы средней черепной ямки — при хронических отитах.

Наружный пахименингит и экстрадуральный абсцесс в передней черепной ямке наблюдаются при воспалительных процессах придаточных полостей носа. По сводной статистике Гирша, на 800 случаев внутричерепных риногенных осложнений приходится 88 случаев экстрадуральных абсцессов. При риногенном наружном пахименингите и экстрадуральном абсцессе инфекция обычно проникает контактным путем через кость. Значительно реже инфекция распространяется лимфогенным либо гематогенным путем. При проникновении инфекции через кость уже микроскопически можно отметить некроз кости, реже фистулу. Инфекция встречает на своем пути твердую мозговую оболочку, в которой появляется гиперемия с последующим развитием грануляций. В раннем периоде, пока не произошло нагноения и расплавления, может наступить обратное развитие. В результате воспалительного процесса иногда развивается экстрадуральный абсцесс. При дальнейшем проникновении инфекции через твердую мозговую оболочку может возникнуть гнойный менингит, субдуральный или интрацеребральный абсцесс и тромбоз пазухи твердой мозговой оболочки. Через твердую мозговую оболочку инфекция чаще проникает в мозг пери- васкулярным путем, а иногда через фистулу твердой мозговой оболочки.

При экстрадуральном абсцессе гной может выделяться через фистулы костей черепа, которые образуются обычно в височной, реже в теменной и затылочной кости. Из полости черепа гной может проникнуть наружу через преформированные пути основания черепа.

Симптоматология. Экстрадуральный абсцесс и наружный пахименингит иногда протекают бессимптомно.

При неосложненном экстрадуральном абсцессе и наружном пахименингите температура остается нормальной, со стороны пульса и крови особых изменений не отмечается. Указанные Кернером при экстрадуральных абсцессах ушного происхождения болезненность, краснота и отечность позади сосцевидного отростка, по мнению Л. Т. Левина и Я. С. Темкина, наблюдаются не всегда. При затяжных острых отитах резкое увеличение гнойного отделяемого из уха дает основание подозревать экстрадуральный абсцесс. Симптоматология экстрадурального абсцесса может выражаться лишь в головных болях, локализация которых зависит от расположения абсцесса. При экстрадуральном абсцессе, расположенном в наружных отделах средней черепной ямки, головная боль локализуется в височной области. При экстрадуральном абсцессе у верхушки пирамиды, где проходит отводящий нерв и I ветвь тройничного нерва, характерными являются сильные боли в лобно-височной области и в глазном яблоке, т. е. в зоне иннервации I ветви тройничного нерва. К этим болям присоединяется паралич отводящего нерва (синдром Градениго). Бруннер, ссылаясь на литературные данные, указывает, что при экстрадуральном абсцессе, расположенном у верхушки пирамиды височной кости, синдром Градениго встречается редко. Чаще в зоне иннервации тройничного нерва наблюдается тригеминальная невралгия и гиперестезия. Тригеминальные боли могут локализоваться не только в зоне иннервации нервной ветви тройничного нерва, но и иррадиировать в затылок и в зубы. По мнению Бруннера, угасание или снижение корнеального рефлекса на стороне абсцесса имеет большое диагностическое значение. Указанные тригеминальные симптомы могут быть следствием воспалительных изменений в CavumMackelii или в гассеровом узле. В тех случаях, когда экстрадуральный абсцесс располагается в задней черепной ямке, поражение тройничного и отводящего нерва может сочетаться с поражением VII и VIII пар черепномозговых нервов.

При экстрадуральном абсцессе средней черепной ямки перкуссия чешуи височной кости болезненна, а при локализации абсцесса в задней черепной ямке болезненна перкуссия затылочной кости. При этом часто отмечаются ограниченные движения и вынужденное положение головы. Бруннер при экстрадуральных абсцессах придает диагностическое значение появлению тупости звука при перкуссии черепа.

При локализации экстрадурального абсцесса больших размеров в средней или передней ямке изредка могут наблюдаться очаговые синдромы: афазия, парезы, эпилептиформные припадки. Изменения на дне глаза встречаются редко, как указывает Петте. При неврите или застойном соске всегда нужно думать, помимо экстрадурального абсцесса, о возможности других внутричерепных осложнений.

Распознавание. Диагноз экстрадурального наружного пахименингита и экстрадурального абсцесса может представлять большие трудности. Часто экстрадуральный абсцесс обнаруживается лишь во время оперативного вмешательства. При больших разрушениях барабанной полости диагностике в некоторой степени может помочь рентгенологическое исследование височной кости. При расположении экстрадурального абсцесса у верхушки пирамиды рентгенография также может оказать существенную помощь.

Основными симптомами неосложненного экстрадурального абсцесса являются: локализованная головная боль, местная болезненность при перкуссии черепа и увеличение гнойного отделяемого при затяжных гнойных отитах.

Лечение. Лечение экстрадурального абсцесса оперативное, с применением антибиотиков.

При неосложненных экстрадуральных абсцессах и своевременной операции прогноз благоприятный.