Наружный спинальный гнойный пахименингит

(Эпидуральный спинальный абцесс)

Патогенез, патологическая анатомия. О спинальном гнойном пахименингите (Pachymeningitisexternaspinalispurulenta) имеется обширная литература. В 1904 г. петербургский патологоанатом Р. А. Петере свой доклад на IX Пироговском съезде посвятил наружному пахименингиту. Он разработал этиологическую классификацию эпидуритов. В 1925 г. появилась монография Шмальца, в которой сделан литературный обзор данного заболевания. В 1947 г. Д. Т. Куимов в обстоятельной работе дал анализ 29 собственных наблюдений спинальных эпидуритов. Кроме того, как в отечественной, так и в мировой литературе имеется ряд работ, посвященных данному вопросу. Обычно спинальный гнойный эпидурит является вторичным и обусловлен гнойным очагом в организме (фурункулы, панариции, абсцессы, остеомиелиты, гнойные процессы в урогенитальной области и т. д.). Петте отмечает, что наиболее часто гнойный эпидурит является следствием гнойного остеомиелита позвоночника. По данным Д. Т. Куимова, как острые, так и хронические эпидуриты возникают в тех случаях, когда инфекция переносится из гнойных очагов в эпидуральное пространство. По мнению Р. А. Петерса, Шмальца и других авторов, наружный пахименингит может явиться следствием общих инфекций — гриппа, пневмонии, ангины, кори и т. д. Некоторые авторы в возникновении гнойного эпидурита придают значение травме, так как циркулирующие в крови микроорганизмы могут вызвать гнойное воспаление гематомы в эпидуральной клетчатке. В некоторых случаях в крови и эпидуральном пространстве удалось обнаружить одни и те же микроорганизмы. Путь проникновения инфекции в эпидуральное пространство может быть гематогенным и лимфогенным. Инфекционный процесс может непосредственно переходить с позвоночника.

При спинальных эпидуритах в эпидуральной клетчатке может наблюдаться серозное, геморрагическое и гнойное воспаление или грануляционный процесс с исходом в рубцевание. При острых перипахименингитах воспалительный процесс обычно гнойный. Так, Д. Т. Куимов среди 15 секционных случаев лишь в одном не нашел свежего или организованного гноя в эпидуральной клетчатке и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки.

Процесс при спинальных эпидуритах локализуется преимущественно в заднем эпидуральном пространстве. Это, как отмечает Петте, обусловливается более богатой сетью лимфатических щелей в последнем, а также тем, что распространению инфекции в переднем секторе эпидурального пространства препятствует тесная спаянность внутреннего и наружного листков твердой мозговой оболочки. По данным Д. Т. Куимова, во всех секционных случаях, кроме одного, процесс локализовался в заднем эпидуральном пространстве. Изредка наблюдается циркулярное распространение воспалительных изменений в эпидуральном пространстве. Так, Шмальц приводит в обзоре 5 подобных случаев. По длиннику спинного мозга воспалительный процесс у большинства больных распространяется в том или другом отделе эпидурального пространства диффузно, реже отдельными очагами. В последнем случае поражаются также и спинномозговые корешки. Петере обнаружил в корешках и межпозвоночных узлах маленькие абсцессы. Хассин при спинальном эпидурите отметил периневриты ганглионарной части спинномозговых корешков, особенно задних.

При микроскопическом исследовании твердой мозговой оболочки Д. Т. Куимов обнаружил у мест выхода корешков отечность со скоплением вокруг сосудов нейтрофилов, лимфоидных клеток и гистиоцитов, местами с очагами некроза. Наряду со свежими воспалительными изменениями происходит развитие рубцовой ткани. При распространении инфекции на мягкие мозговые оболочки спинальный эпидурит осложняется гнойным менингитом.

По Шмальцу, при эпипуритах мягкие мозговые оболочки вовлекаются в процесс в 25—30%. По мнению Петте, лептоменингит всегда является следствием пахименингита, а не наоборот. Однако, исследуя твердую мозговую оболочку спинного мозга при гнойном менингите, мы в ряде случаев обнаружили гнойный эпидурит, который являлся следствием гнойного менингита.

Во всех случаях, как отмечает Д. Т. Куимов, спинной мозг оставался неизмененным. Однако иногда макроскопически в спинном мозгу обнаруживается размягчение. По мнению ряда авторов, при эпидуральном абсцессе наблюдаются изменения, характерные для сдавления спинного мозга. Кроме того, имеются воспалительные изменения в спинном мозгу. Так, Хассин при данном заболевании обнаружил воспалительные изменения в передних рогах, а М. С. Маргулис — абсцессы в спинном мозгу.

Симптоматология. Клиническая картина гнойного спинального эпидурита характеризуется острым началом, повышением температуры, ознобом, изменениями крови, выражающимися в лейкоцитозе (16 000 — 22 000) со сдвигом формулы влево и ускоренной РОЭ. Однако, как отмечает Петте, при медленно развивающемся процессе, например при хронически протекающем гнойном поражении позвонков, гнойный эпидурит развивается менее бурно. Местные симптомы гнойного спинального эпидурита в основном зависят от поражения спинномозговых корешков и сдавления спинного мозга. Поражение задних корешков выражается в невралгических болях, иногда чрезвычайно интенсивных. Наблюдаются боли, иррадиирующие вдоль позвоночника. Давление на позвонки и паравертебральные точки болезненно. При этом боль поверхностна и интенсивна. При ограниченном процессе болезненность локальна. При исследовании чувствительности в периоде невралгических болей обнаруживается гиперестезия по корешковому типу, которая может смениться анестезией. При нарастании компрессии спинного мозга на корешковые расстройства чувствительности наслаиваются проводниковые, появляются парезы и параличи конечностей. Развитие парезов и параличей зависит от локализации процесса. Чаще наблюдаются параличи нижних конечностей. Парезы и параличи могут быть вялые либо спастические. В зависимости от степени поражения пирамидных путей и спинномозговых корешков у одного и того же больного могут наблюдаться элементы вялого и спастического паралича. Быстрота появления параличей с момента заболевания различна. При эпидурите наблюдаются расстройства сфинктеров и пролежни. М. С. Маргулис считает характерным для клинической картины спинального эпидурита наличие менингеальных симптомов, являющихся следствием раздражения спинномозговых корешков. Д. Т. Куимов в 60% случаев спинального эпидурита наблюдал менингеальный симптомокомплекс, который появляется очень рано и исчезает почти последним.

При неосложненных гнойным менингитом эпидуритах спинномозговая жидкость не изменена или же в ней незначительно повышается количество форменных элементов (до 10—12 в 1 мм³), однако может наблюдаться белково-клеточная диссоциация и ксантохромная жидкость. При осложнении гнойным менингитом спинномозговая жидкость мутная с большим количеством нейтрофилов. Симптом Квекенштедта при эпидуритах может быть положительным. При гнойном эпидурите спинномозговая пункция противопоказана, так как она может способствовать проникновению инфекции в субарахноидальное пространство. Некоторые авторы рекомендуют в диагностических целях аспирировать шприцем гной посредством пробной пункции эпидурального пространства.

Д. Т. Куимов критически относится к этому, однако в некоторых случаях данный метод может помочь диагностике.

Распознавание. Прижизненная диагностика может быть затруднена. Так, по сообщению Шмальца, который основывался на литературных данных до 1925 г., правильная диагностика имела место приблизительно в 10% случаев, в то время как в монографии Д. Т. Куимова среди 11 случаев гнойного эпидурита, подтвержденных на секции, прижизненный диагноз был установлен у 6 больных.

Муровиц, как отмечает Шмальц, считает характерной для спинальных эпидуритов следующую симптоматологию:

а) боли в начале заболевания;

б) болезненность при надавливании и поколачивании по позвоночнику;

в) менингеальные симптомы (симптом Кернига, нижний симптом Брудзинского и т. д.);

г) сохранность сознания;

д) гной в эпидуральном пространстве.

По мнению Д. Т. Куимова для диагностики как острого, так и хронического спинального эпидурита характерна следующая триада:

а) наличие гнойного очага в организме;

б) корешковые боли;

в) синдром нарастающего сдавления спинного мозга.

Большое значение имеет дифференциальный диагноз между спинальным эпидуритом и острым миелитом. В отличие от спинального гнойного эпидурита при миелите нет столь явно выраженного корешкового синдрома, значительно быстрее наступают параличи и нарушения чувствительности, менингеальные симптомы выражены слабее, местная болезненность при поколачивании позвонков отсутствует, цитоз и белок в спинномозговой жидкости умеренно повышены, симптом Квекенштедта отрицателен.

Могут встретиться затруднения в дифференциальном диагнозе между гнойным лептоменингитом и спинальным эпидуритом. Как указывает М. С. Маргулис, неизмененная спинномозговая жидкость в начале заболевания, белково-клеточная диссоциация в дальнейшем при явлениях сдавления спинного мозга, наличие гноя при пункции эпидурального пространства, ограниченная болезненность при давлении и поколачивании позвонков позволяют поставить диагноз спинального гнойного эпидурита. Однако при блокированной форме менингита трудности в дифференциальном диагнозе особенно велики. У этих больных могут наблюдаться чрезвычайно сильные корешковые боли, выраженная белково-клеточная диссоциация и положительный симптом Квекенштедта. Начало заболевания с клинической картины гнойного менингита с дальнейшим присоединением спинального синдрома дает основание диагностировать блокированную форму гнойного менингита.

При дифференциальном диагнозе между спинальным гнойным эпидуритом и экстрадуральной опухолью либо арахноидитом следует принять во внимание, что более медленное течение, отсутствие повышения температуры и соответствующих изменений крови, а также отсутствие менингеальных симптомов и гнойного очага в организме говорят против спинального гнойного эпидурита.

Лечение. Лечение спинальных эпидуральных абсцессов оперативное.

По сводной статистике Шмальца, до 1925 г. смертность при остром гнойном эпидурите достигала 90%. В мировой литературе описывались лишь единичные случаи выздоровления. С момента применения сульфаниламидов и антибиотиков прогноз гнойных спинальных эпидуритов значительно улучшился.