Лечение туберкулезного менингита

Для лечения туберкулезного менингита следует организовывать специальные отделения, причем они должны проводить работу под руководством определенных центров, как это осуществляется в СССР, Чехословакии и других странах.

Лечение туберкулезного менингита должно проводиться при благоприятных условиях окружающей среды. Сюда относится создание наилучших условий в помещении с достаточной кубатурой и аэрацией, соблюдение определенного режима. Такие учреждения должны строиться по типу санаторных с обеспечением соответствующим питанием, так как правильное питание больных, основанное на достаточном введении питательных веществ и витаминов, в частности витамина С, имеет большое значение для успеха терапии. Для детей пища должна содержать от 2000 до 3000, а для взрослых до 4000 калорий, достаточное количество белков, жиров и углеводов. Соблюдение правильного режима и питания содействует лучшей борьбе больного с инфекцией. Для лечения применяют специфические и неспецифические средства. К первым относятся антибиотик стрептомицин и химиопрепараты — парааминосалициловая кислота (ПАСК) и гидразиды изоникотиновой кислоты (ГИНК). В Советском Союзе из группы гидразидов изоникотиновой кислоты получили применение отечественные препараты фтивазид и салюзид. До недавнего времени основным препаратом для лечения являлся стрептомицин, а химиопрепараты считались добавочными. Опыт советской и зарубежной медицины показал, что препараты из группы гидразидов изоникотиновой кислоты, хорошо проникающие из общей циркуляции в спинномозговую жидкость, позволяют ограничить применение стрептомицина и изменить методы его введения.

За относительно короткий период с начала лечения туберкулезного менингита накопилось много данных, указывающих на то, что его лечение может быть построено на новых принципах. Принятые ранее схемы лечения были пересмотрены и предложены совершенно новые.

В настоящее время существуют три схемы лечения туберкулезного менингита:

1. введение стрептомицина субарахноидально и внутримышечно в сочетании с химиопрепаратами;
2. введение стрептомицина только внутримышечно в сочетании с эндолюмбальным введением салюзида и химиопрепаратов перорально;
3. введение стрептомицина только внутримышечно в сочетании с препаратами гидразида изоникотиновой кислоты перорально.

Лечение только пероральным введением гидразидов изоникотиновой кислоты применяется редко. Наиболее принятой является в настоящее время схема лечения, по которой стрептомицин применяется внутримышечно, а фтивазид и другие химиопрепараты даются перорально. Ниже мы излагаем лечение туберкулезного менингита в порядке последовательного развития метода применения указанных препаратов.

Первая схема заключается в применении стрептомицина субарахноидально и внутримышечно, а также введении химиопрепаратов. Эта схема длительно применялась с успехом при лечении туберкулезного менингита и оправдала себя как весьма эффективная. При раннем начале лечения по этой схеме удается добиться излечения туберкулезного менингита у 80—90% больных и выше.

При этой схеме для субарахноидального введения применяется хлор-кальциевый комплекс стрептомицина. Дозировки для разового введения следующие: детям до 1 года — 0,01—0,015 г (10000—15000 ЕД), от 1 года до 3 лет — 0,015—0,03 г (15000—30000 ЕД), от 4 до 7 лет — 0,03—0,05 г (30000—50000 ЕД), от 8 до 12 лет — 0,05—0,075 г (50000—75000 ЕД), подросткам и взрослым — 0,05—0,075—0,1 г (50000—75 000—100000 ЕД).

Стрептомицин вводится также внутримышечно в следующих суточных дозировках: детям до 3—4 лет — 0,2—0,25 г (200 000—250 000 ЕД), от 4 до 7 лет — 0,25—0,3 г (250 000—300 000 ЕД),от 8 до 12 лет—0,3—0,5 г (300000— 500 000 ЕД), подросткам и взрослым — 0,5—1,0 г (500 000—1 000 000 ЕД).

Субарахноидально стрептомицин вводится в начальном периоде болезни 4—5 раз в неделю, до ослабления менингеального синдрома, улучшения состава спинномозговой жидкости, одним из показателей которого является нарастание количества сахара в ней. В дальнейшем после улучшения состояния больного пункции с введением стрептомицина можно делать 3—4 раза в неделю. При благоприятном течении уже после 15—20 пункций наступает перелом в заболевании и намечается прогрессирующее улучшение.

Внутримышечно стрептомицин вводится ежедневно 4—5 месяцев, а дальше в зависимости от состояния туберкулезного процесса во внутренних органах и динамики менингеальных явлений. В настоящее время доказано, что внутримышечно стрептомицин с успехом можно применять через день.

При первой схеме лечения стрептомицином наиболее высокая эффективность достигается при назначении также ПАСК и фтивазида. Эти препараты могут даваться отдельно, а в особо тяжелых случаях туберкулеза и одновременно. Как показал наш опыт, комбинированное лечение стрептомицином и ПАСК должно проводиться в течение всего острого периода (2—3 месяца). Дальнейшее применение ПАСК определяется на основании общего течения заболевания и состояния туберкулезного процесса внутренних органов. Оптимальными дозами являются следующие: детям в возрасте до 3 лет — от 1—2 до 3—4 г, от 3 до 7 лет — 4 г, от 8 до 12 лет — 6—8 г, от 13 до 6 лет — 8—10 г, в старшем возрасте — до 12 г в сутки. Более высокие дозы ПАСК рекомендуются тогда, когда внутримышечно стрептомицин вводится прерывисто — через день. При хорошей переносимости препарата и соответствующих показаниях (обострение процесса) дозировки можно увеличить на 20—30% против указанных и срок приема удлинить.

ПАСК следует принимать через 20—30 минут после еды со щелочными водами (содовый раствор, боржом). Необходим контроль за мочой. При нарушении мочеотделения прием препарата противопоказан.

Позднее были накоплены данные, показывавшие, что стрептомицин влияет на туберкулезный менингит еще более эффективно, если одновременно дается фтивазид. При назначении фтивазида можно исходить из следующих дозировок: суточная доза фтивазида составляет 40—50 мг на 1 кг веса тела. Средние дозировки следующие: детям раннего возраста (до 3 лет) назначается по 0,05—0,075 г до 3—4 раз в день, от 3 до 4 лет — 0,075—0,12 г до 3—4 раз в день, от 5 до 8 лет — 0,12—0,2 г до 3 раз в день, от 8 до 12 лет — 0,2—0,25г до 3—4 раз в день, детям старшего возраста — 0,25—0,3г до 3—4 раз в день. Максимальная доза для взрослых 2 г в день. Препарат дается в течение 6 месяцев, а при необходимости и дольше.

Многочисленные наблюдения показали, что при применении фтивазида и салюзида обычно осложнений не бывает.

В литературе имеются указания на возможное токсическое действие некоторых препаратов из группы гидразидов изоникотиновой кислоты. Коте, Брикман и Мид наблюдали у больных запор, расстройства мочеиспускания, брадикардию, мышечные спазмы, психозы и полиневрит. Геэк отметил явления полиневрита при лечении туберкулезного менингита препаратами гидразидов изоникотиновой кислоты. Фтивазид очень редко оказывает подобное побочное действие.

Длительность применения стрептомицина, его сочетание с ПАСК, фтивазидом и салюзидом определяются течением менингита, туберкулезного процесса в органах, динамикой спинномозговой жидкости, общей реактивностью организма. На основании нашего большого опыта и данных других советских и зарубежных авторов мы сделали вывод, что предлагавшиеся вначале большие количества стрептомицина для лечения туберкулезного менингита, как и интенсивность его введения (две пункции в день, длительное ежедневное введение больших количеств внутримышечно), оказались ненужными. Поэтому общее количество пункций с введением стрептомицина постепенно значительно сокращалось. Только в особо тяжелых случаях приходится проводить длительное лечение.

Постепенно накопившийся очень большой опыт лечения туберкулезного менингита в Советском Союза и за рубежом показал, что введение в практику лечения туберкулезного менингита гидразидов изоникотиновой кислоты в ряде случаев позволяет обойтись без субарахноидального введения стрептомицина, заменив его введением гидразида изоникотиновой кислоты субарахноидально. Это относится прежде всего к больным, у которых имеется непереносимость к стрептомицину и появляются расстройства вестибулярных функций и слуха.

Вторая схема. Стрептомицин вводится внутримышечно, а препарат из группы гидразидов изоникотиновой кислоты — эндолюмбально. Как и при первой схеме, применяются также химиопрепараты внутрь. Стрептомицин вводится внутримышечно в таких же дозировках, как и при первой схеме. Вместо стрептомицина мы субарахноидально вводили салюзид. Дозировки салюзида для однократного эндолюмбального введения следующие. В возрасте от 1 года до 3 лет — 0,02—0,03 г (0,2—0,3 мл), от 4 до 5 лет — 0,04—0,05 г (0,4—0,5 мл), от 6 до 7 лет — 0,06—0,07 г (0,6—0,7 мл), от 8 до 12 лет — 0,08—0,1 г (0,8—1 мл), в возрасте 14 лет—0,15 г (1,5 мл), в более старшем возрасте — 1,5—2 мл. Лечение, как и при первой схеме, проводилось 3—4 месяца и больше.

Накопленный нами с сотрудниками опыт показал, что при этой схеме лечения может быть достигнут большой эффект при лечении туберкулезного менингита, причем применяются небольшие количества стрептомицина, вводимого лишь внутримышечно в указанных выше дозировках. Результаты лечения по этой схеме, по имеющимся, хотя и менее многочисленным, данным, чем по первой схеме, позволяют говорить о ее высокой эффективности.

Эта схема позволяет полностью обойтись без эндолюмбального лечения стрептомицином или отменить его при плохой переносимости.

Возможность обходиться при лечении туберкулезного менингита без эндолюмбального введения стрептомицина указывала на то, что если удастся обнаружить в субарахноидальном пространстве такую концентрацию препарата, которая обеспечит достаточное бактериостатическое его действие, то можно будет обойтись без субарахноидального введения не только стрептомицина, но и химиопрепаратов. Таким образом, возникла мысль о лечении туберкулезного менингита без эндолюмбального введения стрептомицина или других препаратов. Это легло в основу третьей схемы лечения туберкулезного менингита, по которой ни стрептомицин, ни химиопрепараты не вводятся эндолюмбально.

Рамос с сотрудниками, Равина с сотрудниками, Тилен, позже Шверма и Лауренс и др. сообщили о возможности лечения туберкулезного менингита только пероральным или ректальным введением гидразида изоникотиновой кислоты без субарахноидального введения стрептомицина или других препаратов, причем стрептомицин не вводится иногда и внутримышечно. У части больных наступило выздоровление. До последнего времени ряд авторов считают, что более эффективным является лечение, основанное на применении стрептомицина внутримышечно и гидразида изоникотиновой кислоты перорально.

Данные, собранные Т. И. Царевой, Г. Б. Шапиро, И. Э. Соркиным с сотрудниками и другими советскими и зарубежными авторами, показывают, что лечение туберкулезного менингита без субарахноидального введения стрептомицина возможно и эффективно в раннем периоде при неосложненных формах заболевания.

Третья схема. Лечение по третьей схеме проводится следующим образом. Стрептомицин применяется только внутримышечно; одновременно дается фтивазид. Стрептомицин внутримышечно вводится в обычных дозировках. Длительность применения от 4 до 6 месяцев. Фтивазид дают, исходя из средней суточной дозировки, 40—50 мг на 1 кг веса тела. В более раннем возрасте можно назначать до 60—70 мг на 1 кг веса тела. В зависимости от общего состояния больного и интенсивности туберкулезного процесса может применяться ПАСК из расчета 0,2 г на 1 кг веса тела в сутки. Опыт показывает, что лечение по данной схеме приводит после 3—4 недель к значительному клиническому улучшению и последующей более быстрой санации спинномозговой жидкости, а выздоровление может наступить у части больных с 3—4 месяцев от начала заболевания.

Большое внимание уделялось применению кортикостероидов (АКТГ и кортизон) при туберкулезном менингите. Особенно подчеркивается авторами значение кортикостероидов в борьбе с осложнениями.

Препараты коры надпочечника, или кортикостероиды (АКТГ и кортизон), по существующим в настоящее время воззрениям, обладают выраженными противовоспалительными свойствами, тормозят развитие соединитель– ной ткани и снижают проницаемость капилляров. Очевидно, что такое влияние на указанные процессы может содействовать более благоприятному течению туберкулезного менингита. Эти свойства кортикостероидов способствовали быстрому их внедрению в практику лечения туберкулезного менингита. Уже в первый период приводились противоречивые данные об эффективности кортикостероидов при лечении туберкулезного менингита. Шен и Рилей в одной из первых работ отметили возможность предупреждения блокады при применении кортизона. Такое же благоприятное действие кортизона отмечают Чепмен с соавторами. Кепинский и Кропачек указывают, что при более поздно возникающей блокаде АКТГ в дозах 75 мг внутримышечно в сочетании с гидразидом изоникотиновой кислоты содействовал ликвидации блокады. Бернар на основании анализа динамики патологического процесса при туберкулезном менингите отмечает, что одним из тяжелых проявлений при туберкулезном менингите является наличие фиброзного экссудата на основании мозга. Автор в целях воздействия на этот процесс применял кортизон. Однако анализ секционных данных показал, что кортизон не приводил к более быстрому рассасыванию экссудата.

На более благоприятный эффект от кортикостероидов при лечении туберкулезного менингита указывают Рансини с соавторами. По их данным, применение АКТГ и кортизона ускоряет снижение высокого уровня белка в спинномозговой жидкости, плеоцитоза и содействует увеличению количества сахара. Это подтверждают Лооси Леринци.

Ваз-Гекерт сообщает об опыте лечения кортизоном и гидрокортизоном в одной из больниц Хельсинки. Кортизон применялся ежедневноперорально по 25—100 г, гидрокортизон — эндолюмбально в количестве до 20 мг. Одновременно применяются стрептомицин и препараты группы гидра- зидов изоникотиновой кислоты. При таком лечении возникает меньше сосудистых осложнений, раже наблюдается блок, сокращается срок лечения. В более поздних работах сообщалось о заметном улучшении течения болезни с гораздо меньшим количеством осложнений.

Мы назначали АКТГ 31 больному с 10-го дня болезни и позже. Лечение проводилось по 3- или 4-недельной схеме. Начальные дозы составляли 10—20 единиц в сутки в течение 6—8 дней. В следующие б—8 дней доза снижалась на 5 единиц, затем еще на 5 единиц. У 24 больных на фоне применения в комплексе лечения АКТГ состояние заметно улучшилось, причем осложнений не наблюдалось.

При данном методе лечения нормализация спинномозговой жидкости наступала у 60% больных к исходу 3—4-го месяца от начала заболевания.

Для лечения параличей применяются дибазол, прозерин в сочетании с физкультурой, которая в каждом случае должна применяться по индивидуальной схеме. Дибазол соответственно возрасту назначается в дозировках 0,002—0,008—0,1 г ежедневно в течение 20 дней по одному разу утром после завтрака, прозерин при приеме внутрь по 0,0075—0,015 г 2—3 раза в день, внутримышечно 0,05% раствор по 0,3—1 мл в течение 10—12 дней. Из электропроцедур применяется ионогальванизация и ионтофорез с кальцием по Бургиньону. В старшем возрасте можно проводить трудотерапию. Опыт лечения двигательных расстройств оправдал себя. При лечении параличей и парезов у больных никаких осложнений не наблюдалось.

При возникающих расстройствах зрения частично применяется комплексный метод, предположенный Б. А. Токаревой. В основе этого метода лежит применение витаминов, дибазола, азотнокислого натрия, инъекции алоэ. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет инъекции 0,5% раствора витамина В_х проводятся по 1 мл через день (30 инъекций). Витамин С дают по 0,1 г 3 раза вдень, Natriinitrosi (1—5% раствор) ежедневно, начиная с 0,2 мл, затем 0,4; 0,6; 0,8 и 1 мл, повышая через каждые 5 инъекций крепость раствора. Инъекции алоэ по 1 мл делают ежедневно, всего 30 инъекций. Дибазол больные получают по 0,002 г 2 раза в день. В возрасте 3—5 лет витамин Bj и Сдают в тех же количествах. Инъекции Natriinitrosi (1—5% раствор) начинают с 0,2 мл, затем дают 0,5 и 1 мл, через каждые 3 инъекции, повышая крепость раствора. Инъекции алоэ производятся в тех же дозировках. Дибазол применяют по 0,005 г 2 раза в день в течение 3 недель. Местно может применяться ионтофорез по Бургиньону с 2% раствором йодистого калия (20 сеансов). В более старшем возрасте можно назначать никотиновую кислоту (0,5%) внутримышечно по 0,1—0,2 мл через день; всего 10 инъекций. Такие курсы лечения рассчитаны на 1 у₂—2 месяца, после чего делается перерыв на месяц.

Такое систематическое лечение дает в ряде случаев вполне удовлетворительный эффект.

К осложнениям при туберкулезном менингите, требующим специального лечения, относятся также расстройства слуха. Они возникают чаще вследствие токсического действия стрептомицина при завышении его дозировок, а в отдельных случаях находятся в связи с воспалительным процессом, переходящим в слуховые нервы. Глухота, как и расстройство зрения,, может быть частичной или полной. При данном осложнении рекомендуется проводить курсы витаминотерапии, инъекции алоэ по указанным дозировкам и схемам, применяемым при расстройствах зрения.