Клиника туляремийных поражений

Инструкция Министерства здравоохранения СССР рекомендует следующую классификацию клинических форм туляремии:

А. Формы с выраженным поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная, 2) язвенно-бубонная, 3) глазная, 4) ангинозно-бубонная, 5) формы с другими наружными поражениями.

Б. Формы туляремии с преимущественным поражением внутренних органов:

  1. туляремия с преимущественным поражением дыхательных путей;
  2. туляремия с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта;
  3. туляремия с поражением других внутренних органов.

По особенностям клинического течения принято различать острые, затяжные и рецидивирующие формы.

Туляремийные заболевания, отнесенные к группе А, характеризуются лимфаденитами разной локализации при подъеме температуры до 39—40°. Первичные бубоны регионарно связаны с местом внедрения возбудителя в организм человека. Они возникают лимфогенно и появляются в первые дни заболевания. Вторичные бубоны появляются гематогенно и не зависят от локализации первичного очага. Они появляются позднее первичных. Локализация бубонов не имеет прогностического значения. Бубоны могут достигать размеров куриного яйца, яблока и даже быть крупнее. Они сопровождаются невралгическими болями. Локализация и величина бубонов определяют интенсивность и иррадиацию болей. Исход лимфаденита бывает разный: рассасывание бубонов, нагноение, изъязвление их или склеротизация со стойким уплотнением.

Язвенно-бубонная форма возникает обычно, когда возбудитель проникает через поврежденную кожу (укус и др.). На месте проникновения инфекции последовательно отмечают: болезненность, припухлость, папулу, везикулу, пустулу, язву. Регионарный лимфаденит возникает обязательно. Лимфангиит наблюдается далеко не всегда.

Глазная форма возникает при попадании инфицированного материала в глаз. Она отличается тяжелыми конъюнктивитами, иногда некротическими. Возможна полная потеря зрения. Отмечают отеки век и регионарный лимфаденит (увеличение подчелюстных, околоушных и шейных желез).

Ангинозно-бубонная форма развивается при проникновении возбудителя через рот. Она отличается появлением (наряду с регионарными бубонами: шейными, околоушными, подчелюстными) ангин с дифтероподобными налетами, а иногда с некрозами и язвами. В этих случаях первичные поражения локализуются на миндалинах.

Формы туляремии, отнесенные к группе Б, характеризуются поражениями различных внутренних органов. Легочная форма встречается в бронхитическом или гриппоподобном варианте (туляремийный бронхит, трахеит, трахеобронхит) с локализацией воспалительного процесса в крупных дыхательных путях, реже — бронхопневмоническом, который протекает более тяжело (локализация патологического процесса в глубоких отделах легочной паренхимы). Туляремийная пневмония отличается вялым, изнуряющим, длительным течением (1—2 месяца и более). При ней выражена наклонность к образованию абсцессов, каверн, гангренизации и др. Описан туляремийный миокардит, эндокардит, перикардит.

Некоторые выделяют еще так называемую абдоминальную форму, для которой характерны мезентериальные бубоны и интенсивные боли в животе, обычно без желудочно-кишечных расстройств.

Выделяемая некоторыми авторами генерализованная (или тифоидная) форма встречается при разных путях заражения, особенно у людей ослабленных. Она характеризуется тяжелыми явлениями общей интоксикации организма при отсутствии внешней местной и регионарной реакции. При этом наблюдают зудящую кожную сыпь типа крапивницы, розеол, петехий, аспе, экссудативной полиморфной эритемы в разных частях туловища, шеи и конечностей, часто симметрично (туляремические «перчатки», «гетры», «носки», «воротнички», «маски»).

Все клинические формы туляремии протекают длительно, дают обострения и нередко рецидивы, ближайшие и поздние (через несколько месяцев).

Начинается туляремия остро, с высокой температурой, без продрома, после инкубационного периода длительностью от нескольких часов до 3 недель (обычно 3—7 дней). Наиболее частыми симптомами начального периода являются: озноб, головная боль, мышечные боли, артральгии, реже — боли за грудиной, общая разбитость, подъем температуры до 39—40°. Различают несколько типов температурных кривых при туляремии: 1) наиболее часты ремиттирующий и неправильно интермиттирующий тип, 2) ундулирующий (с двумя и более волнами), 3) постоянный (наиболее редкий). Изредка встречается афебрильное начало туляремии.

Лихорадка длится 5—30 суток, на протяжении которых развертывается одна из описанных выше клинических форм. При бубонных формах лихорадочный период может затягиваться до 2—3 месяцев. Температура обычно снижается литически. В фазе выздоровления типичен длительный субфебрилитет.

Туляремийное заболевание, как правило, сопровождается различными гемодинамическими сдвигами: в остром периоде понижается артериальное и венозное давление, изменяется скорость кровотока, замедляется ток крови в капиллярах. У большинства больных увеличиваются капилляры, расширяется венозное колено.

Вовлечение нервной системы в той или иной форме и степени наблюдается при всех формах туляремии. Сюда относятся прежде всего общие симптомы начального периода: головная боль, боли по ходу нервных стволов, костно-мышечно-суставные боли, отеки кистей и стоп, адинамия, астения, иногда тошнота, рвота, общее исхудание. Часто наблюдают состояние оглушенности, подавленности.

Затем могут развиваться поражения нервных стволов конечностей и реже поражения черепных нервов. При туляремии описаны невралгии седалищного, затылочного и тройничного нервов, невриты локтевого, лицевого, блуждающего нервов, n. acusticus, n. oculomotorius, радикулоневриты, плекситы, полиневриты, поражения caudaequina. Они возникают чаще всего между 2-й и 8-й неделей заболевания.

В разных фазах туляремии иногда наблюдаются тяжелые поражения центральной нервной системы, которые встречаются далеко не часто.

Сюда относятся:

1. Миелит (поперечный или диссеминированный); менингомиелит, менингомиело-полирадикулит. Все эти формы протекают очень вяло, медленно, часто со значительными остаточными явлениями.

2. Менингит протекает с типичной симптоматикой (ригидность затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, болевые точки по ходу сосудов головы, болезненность глазных яблок, симптомы Кернига и Брудзинского). Менингиты обычно развиваются в остром периоде туляремийного заболевания (1-я и 2-я неделя). Иногда они сочетаются с поражениями паренхимы мозга или с полирадикулитом. При поясничном проколе жидкость вытекает под значительным давлением, мутновата. Анализ жидкости обнаруживает увеличенное содержание белка, положительные глобулиновые реакции, значительный цитоз в несколько сот клеток (чаще всего преобладают лимфоциты, но описаны также отдельные случаи преобладания ней- трофилов или моноцитов). Изредка спинномозговая жидкость больных туляремийным менингитом дает положительную реакцию агглютинации. Возбудителя в спинномозговой жидкости находят редко. Введение ее лабораторным животным иногда вызывает у них туляремийное заболевание. Туляремийные менингиты могут протекать благоприятно и заканчиваться выздоровлением, но не всегда. Описаны также арахноидиты туляремийной этиологии.

3. Менинго-энцефалит. Он характеризуется сочетанием симптомов поражения оболочек и диффузного заболевания паренхимы мозга. Как правило, протекает тяжело и имеет неблагоприятный исход. Описаны геморрагические формы энцефалита, паркинсонизм и диэнцефальные поражения при туляремии.

4. Психические нарушения при туляремии могут обнаруживаться уже в самом начале заболевания. Они протекают как острые инфекционные психозы (явления острого делирия с галлюцинациями и последующей частичной амнезией, спутанное сознание). Очень часто наблюдают длительное состояние послеинфекционной астении и дистимии. У ряда больных отмечали общую подавленность, депрессию, эмоциональную тупость, быструю истощаемость, различные невротические расстройства. В единичных случаях туляремия вызывает обострение шизофрении.

5. Нарушения вегетативной иннервации при туляремии часты и многообразны. Сюда относятся уже упомянутое общее резкое исхудание, атрофическое состояние кожи, вазомоторные расстройства (головокружения, преходящие парестезии, потемнение в глазах, звон в ушах), кожные дистрофии в виде вышеописанных высыпаний, брадикардия, резкая потливость, стойкий запор, значительные вегетативные асимметрии.

Прогноз при туляремии в большинстве случаев благоприятный. По тяжести различают легкие, средние и тяжелые формы. Смертность, по разным данным, колеблется в пределах от 0,5% (СССР, Зап. Европа) до 7% (США).

Иммунитет возникает во время туляремийного заболевания (нестерильный) и имеет постинфекционную фазу (стерильный), длительность и степень выраженности которой не вполне выяснены. В. П. Джанполадова описала единичные случаи реинфекции через 3—4 года после заболевания.