Клиника нейробруцеллеза

Бруцеллез представляет собой общее хронически рецидивирующее заболевание организма. По своему патогенезу он является хрониосепсисом и характеризуется длительным рецидивирующим течением, сменой фаз улучшения и ухудшения.

Вовлечение нервной системы в той или иной форме и степени является при этом правилом. Не случайно поэтому многие исследователи пишут о нейротропности вируса бруцеллеза. Следовательно, нейробруцеллез не является изолированным заболеванием, но входит в состав общего бруцеллезного поражения организма. Термин «нейробруцеллез» может означать только объединение всех форм бруцеллезного заболевания нервной системы как последовательных звеньев единого инфекционного процесса.

Что касается клинически выраженных явлений нейробруцеллеза, то частота их, по данным различных авторов, варьирует в значительных пределах: по М. X. Фаризову — у 25% больных, по В. А. Штаркеру — у 40%, по Н. И. Рогозе — у 51 %, по С. Н. Давиденкову — у половины всех бруцеллезных больных, по Е. М. Стеблову — у 57%, по М. М. Манулкину — у 61%, по Л. Д. Ямпольскому — у 63%, по Е. И. Тараканову — у 70%, по Г. М. Фрейдович — у 78%, по А. И. Понизовской, П. А. Миниович, Д. Г. Шефер и И. 3. Финкель — у 90%, по У. Г. Сулеймановой — у 100%. Тяжелые поражения центральной нервной системы нечасты — от 2 до 8% случаев.

Общепринятой классификации нейробруцеллеза пока нет. Различные авторы, предлагая свои классификации, исходили либо из анатомического принципа (локализация поражений), либо из синдромологического, а иногда смешивали оба эти принципа. Наиболее рациональной представляется патогенетически обоснованная классификация. Значительное распространение получила общая классификация бруцеллеза, которую предложил Н. И. Рагоза (1941). Он различает четыре основные стадии или фазы в развитии бруцеллеза:

инкубационную (латентную);
остросептическую (другие обозначают ее как фазу генерализации инфекции), которая характеризуется значительными изменениями в органах ретикуло-эндотелиальной системы (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени), размашистой лихорадкой, иногда волнообразной, с небольшими ознобами и профузными потами, исхуданием и др.;
затяжную, подострую или хроническую фазу с развитием местных поражений. Переход от второй фазы к третьей происходит постепенно, температура выравнивается, состояние больных улучшается, но отчетливо выступает поражение отдельных органов и тканей (бурситы, артриты, тендовагиниты, остеомиелиты, нарушается работа желудочно-кишечного тракта, мочеотделительная функция, изменяется электрокардиограмма и т. д.;
вторичную латентную фазу (вторичный хронический бруцеллез) с наличием местных поражений или без них.

Вторая и третья фазы характеризуют состояние декомпенсации, а четвертая — состояние полной или частичной компенсации.

Можно принять классификацию Н. И. Рагозы и в неврологической клинике. Единство классификации вытекает из признания того факта, что нейробруцеллез является не изолированным заболеванием, а лишь частью общего бруцеллезного поражения организма.

Инкубационный период длится от 15 до 45 дней. Иногда бруцеллезная инфекция встречает в организме интенсивную защитную реакцию, которая задерживает генерализацию инфекции и подавляет размножение возбудителя. В результате инфекционный процесс приостанавливается и приобретает скрытый характер. Эту форму бруцеллеза, которая не нарушает трудоспособности зараженного, Н. И. Рагоза обозначает как первично латентную. Она может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. В дальнейшем первично латентная форма бруцеллеза может перейти в другую фазу инфекции (остросептическую или в первично хроническую, стертую или клинически выраженную), если состояние компенсации при ней сменится декомпенсацией.

При первично латентной форме бруцеллеза обнаруживают определенные клинические изменения. Н. И. Рагоза наблюдал: а) изменения крови (лейкопения, нейтропения, тромбопения, лимфоцитоз, иногда ускорение РОЭ), б) бруцеллезный лимфаденит (увеличение шейных, локтевых, подмышечных, паховых желез) и увеличение селезенки, в) положительную реакцию Бюрне (у 92% больных), г) некоторые вегетативные нарушения (усиленная потливость, общая или локализованная — на лице, ладонях; сплошная или пятнистая краснота ладоней, изредка мультиформная экссудативная эритемд, отечность кожи, брадикардия, понижение диастоличе- ского давления).

Б. Н. Серафимов, Г. Н. Удинцев, М. X. Фаризов и др. указывают, что в инкубационном периоде или в стадии затянувшегося первично латентного периода нередки функциональные расстройства: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность, рассеянность, головная боль, болезненность глазных яблок, бессонница, неопределенные, мигрирующие по всему телу боли, потливость, повышение сухожильных рефлексов, тремор век, языка, пальцев, повышение механической возбудимости мышц, интолерантность к высоким и низким температурам и т. д. У части больных в спинномозговой жидкости отмечают увеличение клеток и белка. Б. Л. Смирнов указывает на ранние вегетоневралгии при бруцеллезе в виде неопределенных, мигрирующих, неустойчивых, диффузных болей. Смирнов называет их вегетативными болями. Боли вообще отмечаются почти всеми исследователями как характерная особенность начальной стадии бруцеллеза, связанная с поражением мышц, суставов, нервов. Значительно реже бывают в начальном периоде бруцеллеза вегетативные невриты, ганглиониты, плекситы (среди последних выделяется плексит солнечного сплетения). Н. В. Гончарова, И. Л. Скобский и др. часто отмечали в начале бруцеллезного заболевания признаки угнетения симпатикоадреналового отдела и преобладание парасимпатического тонуса. Б. Л. Смирнов полагает, что сдвиги морфологии крови у больных бруцеллезом (нейтропения и относительный лимфоцитоз) также зависят от нарушения вегетативной иннервации.

Во второй фазе бруцеллеза (но Н. И. Рагозе, остросептическая фаза) чаще всего наблюдаются симптомы поражения периферической нервной системы и сосудов. Реже в процесс вовлекается паренхима центральной нервной системы. В этой фазе бывают радикулиты, невриты, единичные и множественные, причем преобладают невралгические явления.

Б. Л. Смирнов подчеркивает выраженность вегетативного компонента в синдроме поражения периферической нервной системы, а именно: местное нарушение потоотделения, нарушение роста волос, ногтей, гиперкератоз подошв, болезненность солнечного и подчревного сплетений.

В этой же остросептической фазе, главным образом при затяжном течении, в процесс могут вовлекаться оболочки центральной нервной системы и ее сосуды. Выражением этого является бруцеллезный менингит, оболочечные кровоизлияния, а иногда также кровоизлияния в паренхиму мозга.

В третьей фазе заболевания наряду с поражениями периферической нервной системы наблюдаются бруцеллезные миелиты, энцефалиты, энцефаломиелиты, менинго-энцефало-миелополирадикулиты и I др. Здесь одновременно с воспалительными процессами все более значительное, а затем и преобладающее место занимают дегенеративные изменения.

Для четвертой фазы (если заболевание не заканчивается выздоровлением) характерны остаточные явления поражений центральной и периферической нервной системы, на фоне которых могут возникать спорадические обострения.

В резидуальном периоде клиническая картина нейробруцеллеза иногда напоминает клинику рассеянного склероза, у других больных — клинику псевдотабеса.

В разных фазах бруцеллеза (главным образом во второй и третьей) описаны различные психические расстройства (депрессия, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.).

Таким образом, вовлечение нервной системы может иметь место в различных стадиях бруцеллеза, причем отмечается определенная стадийность поражений нервной системы.

Нейробруцеллез, как правило, характеризуется затяжным, упорным течением, причем отмечается значительная лабильность симптомов, появление одних и исчезновение других, многообразное сочетание симптомов раздражения и выпадения.

Рассмотрим наиболее типичные варианты нейробруцеллеза, наблюдаемые в разных стадиях заболевания.

1. Поражения периферической нервной системы. Невралгии и невриты отдельных нервов конечностей и черепномозговых нервов. Чаще всего наблюдаются поражения седалищного нерва. Встречаются также поражения бедренного нерва, срединного, лучевого, межреберных нервов, затылочных, кожного наружного нерва бедра. Довольно часто страдает слуховой нерв. Иногда наблюдают поражения лицевых нервов, тройничных, зрительных, преходящие парезы мышц мягкого неба, глазодвигательных мышц и т. д., обычно в сочетании с поражениями центральной нервной системы или ее оболочек. А. В. Триумфов описал случай ophtalmoplegiainterna. При бруцеллезных поражениях межпозвоночных узлов иногда наблюдают herpeszoster.

Радикулиты, плекситы и радикулоневриты. Чаще других поражаются пояснично-крестцовые корешки и сплетения. Обращает на себя внимание частота одновременного поражения пояснично-крестцового сплетения и подвздошно-крестцового сочленения, болезненность пояснично-крестцового отдела позвоночника и гребешка подвздошной кости. При бруцеллезном пояснично-крестцовом радикулите обычно отмечают болезненность всей ягодичной области на стороне поражения, а не только по ходу корешков или седалищного нерва.

Плечевое сплетение и его корешки страдают значительно реже, а корешки грудного отдела вовлекаются в процесс еще реже.

Различают бруцеллезные поражения корешков и сплетений первичные и вторичные вследствие бруцеллезного поражения типа спондилита, сакроилеита, спондилартрита. Однако некоторые полагают, что поражение суставов и мышц при бруцеллезе, как правило, возникает вследствие страдания периферических нервов.

Полирадикулиты, полирадикулоневриты, полиневриты. Множественные поражения корешков и нервов неоднократно описаны при бруцеллезе. Они не всегда симметричны и не всегда охватывают все конечности. Этой форме сопутствует богатая вегетативная симптоматика: цианоз, похолодание, усиленная потливость дистальных отделов конечностей, иногда отеки, артропатии. Нередко они сочетаются с поражениями позвоночника, суставов конечностей и др. Описаны единичные случаи развития и течения полиневрита при бруцеллезе по типу острого восходящего паралича Ландри.

Менинго-полирадикулоневриты. Развиваются в различные сроки — от нескольких месяцев до нескольких лет после начала бруцеллеза. Сочетание радикулитов с поражением оболочек встречается довольно часто и характеризуется изменениями спинномозговой жидкости (повышенное содержание белка при относительном увеличении глобулинов, лимфоцитов).

2. Поражения спинного мозга и его оболочек. Менингомиелиты возникают в разные сроки — от нескольких месяцев до 2—3 лет от начала заболевания. Ранние миелиты развиваются в остросептической фазе, протекают бурно, с пролежнями, отличаются высокой летальностью. Поздние же возникают в период апирексии, в хронической фазе, иногда при рецидивах. Они развиваются и протекают обычно медленно. Полного выздоровления не наблюдается, хотя можно достичь значительного улучшения, а иногда и восстановления трудоспособности.

Симптоматика зависит от типа и уровня поражения спинного мозга. Кроме того, интенсивность поражения спинного мозга при бруцеллезе варьирует в значительных пределах. Наиболее часты поперечные миелиты грудного отдела спинного мозга, которые характеризуются преимущественно двигательными расстройствами (спастический парапарез ног). Менее резко выражены проводниковые расстройства чувствительности, нарушения функций тазовых органов. Изредка бывают боли вдоль позвоночника. Изменения спинномозговой жидкости являются правилом (увеличение белка до 6%₀, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, иногда ксантохромия).

В поздних стадиях бруцеллеза (когда можно предполагать, что симптоматология начального периода просмотрена) нередко наблюдают так называемые чистые миелиты, без ясного менингеального компонента. В таких случаях изменения спинномозговой жидкости отсутствуют или слабо выражены (небольшое увеличение белка при нормальном количестве клеток).

На втором месте по частоте поражения (после грудного отдела) стоит поясничное утолщение спинного мозга (с соответствующей симптоматикой).

Некоторые авторы пишут о возможности возникновения синдрома полиомиелита при бруцеллезе. Бывает это, по-видимому, очень редко. Описаны единичные случаи бруцеллезного поражения спинного мозга, протекающие с симптомами сирингомиелии. В подобных случаях не совсем ясно, играет ли здесь бруцеллез роль этиологического или патогенетического фактора.

Спинальный ограниченный арахноидит и абсцесс описаны разными авторами. Спинальные арахноидиты бруцеллезной этиологии изредка протекают по типу опухоли (псевдотумор) спинного мозга, требуя оперативного вмешательства, которое дает положительные результаты. Р. И. Домбровская описала больную, у которой было предпринято хирургическое вмешательство по поводу предполагаемого спинального арахноидита бруцеллезного происхождения. Во время операции обнаружен большой спинальный абсцесс, из которого не удалось высеять микрофлору. Автор предполагает бруцеллезную этиологию этого абсцесса.

Менингомиело-полирадикулиты представляют собой клиническое сочетание симптомов поражения спинного мозга, его оболочек и корешков. Чаще всего наблюдаются в пояснично-крестцовом отделе. Кроме того, поражение спинного мозга может комбинироваться с Поражениями черепных нервов, часто с поражением зрительного нерва (оптико- миелит), еще чаще — слухового нерва («акустикомиелит»). «Акустикомие- литы»бруцеллезного происхождения наблюдали Ф. Я. Розе, Р. Г. Мандрыко и С. К- Прияткина. Аналогичный синдром мы видели у 2 больных в нашей неврологической клинике. Эта форма относится к числу трудно уступающих лечению; обычно наблюдаются тяжелые остаточные явления.

3. Поражения головного мозга и его оболочек. Менингиты бруцеллезной этиологии описаны неоднократно. По мнению Роже и Пурсина, частота поражений оболочек мозга настолько велика, что нейробруцеллез в первую очередь следует считать менингобруцеллезом. Всякое бруцеллезное поражение центральной нервной системы, как правило, сочетается с поражением оболочек. Но наблюдаются и менингиты без выраженной симптоматики со стороны паренхимы мозга. Описано острое и подострое развитие клинического синдрома бруцеллезного менингита: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, болевые точки на лице, голове и шее, главным образом по сосудам, иногда поражения черепных нервов (в первую очередь лицевого и слухового). В спинномозговой жидкости обнаруживают плеоцитоз, увеличение белка, ксантохромию. При бруцеллезном менингите нередко уменьшается содержание сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости, а содержание калия, кальция и неорганического фосфора увеличивается; коллоидные реакции — менингеального типа. Большинство исследователей отмечает лимфоцитарный плеоцитоз в жидкости при бруцеллезном менингите.

Однако В. М. Файбушевич, а затем М. М. Манулкин считают более типичным для большинства этих больных нейтрофильный плеоцитоз. Это, пожалуй, не противоречие, а скорее выражение известной фазовости течения бруцеллезного менингита.

Бывают и ограниченные церебральные арахноидиты с вовлечением отдельных черепных нервов. Нам приходилось наблюдать базальный арахноидит оптикохиазмальной области при бруцеллезе.

Наряду со сравнительно легкими, благоприятно протекающими при адекватном лечении формами бруцеллезного менингита (а таких большинство) изредка встречаются и более тяжелые, которые Б. Л. Смирнов обозначает как экссудативные. Они характеризуются колоссальным увеличением белка в спинномозговой жидкости с белково-клеточной диссоциацией.

Кроме того, выделяют «скрытую» форму бруцеллезного менингита, которая протекает без клинических симптомов менингита, но с изменениями спинномозговой жидкости.

Иногда встречается гидроцефальный бруцеллезный синдром со значительным повышением ликворного давления (500 мм водяного столба и более) и уменьшением содержания белка в жидкости. Клинически этот синдром характеризуют как «неврастенический» (повышенная раздражительность, нарушение сна, падение работоспособности, понижение внимания, памяти, упорные головные боли). В основе этой формы, вероятно, лежит бруцеллезный эпендиматит. Протекает сравнительно благоприятно при энергичном лечении.

4. Менинго-энцефалиты. Как ранние, так и поздние формы бруцеллезного энцефалита характеризуются непременным вовлечением оболочек мозга. Нередко они сопровождаются поражением черепных нервов. Особенно часто страдают слуховые, лицевые и зрительные нервы, но описаны также сопутствующие поражения глазодвигательного, отводящего, тройничного, блуждающего и подъязычного нервов. Все формы бруцеллезного поражения центральной нервной системы характеризуются полиморфизмом и свидетельствуют о диффузности патологического процесса. Менинго-энцефалиты клинически проявляются парезами (параличами) конечностей спастического типа, нарушениями чувствительности проводникового характера, изредка экстрапирамидными гиперкинезами (хорея, миоклонии и др.), нарушениями координации движений, психическими расстройствами. Л. Л. Синегубко наблюдала синдром паркинсонизма при бруцеллезе. Иногда описывают бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Встречается изолированный синдром Аргайл-Робертсона.

Одна из форм бруцеллезного энцефалита, по-видимому, может протекать в виде синдрома мозжечковой атаксии. Координаторные расстройства при бруцеллезе возникают обычно на фоне симптомов генерализованного поражения нервной системы. Сами мозжечковые симптомы возникают либо остро, либо подостро. К ним могут присоединиться симптомы бруцеллезного менингита, поражения черепных нервов (особенно лицевого и слухового), пирамидной системы (повышение сухожильных рефлексов, асимметрия их, пирамидные знаки, изменения мышечного тонуса, клонусы, иногда парезы конечностей), изредка нарушения чувствительности.

Описаны немногочисленные случаи опухолеподобного течения бруцеллезного менинго-энцефалита.

Менинго-энцефаломиелиты и энцефаломиело-полирадикулиты представляют собой разные комбинации описанных выше форм. Все они являются вариантами рассеянного энцефаломиело-полирадикулоневрита бруцеллезной этиологии. Изредка наблюдали рассеянные бруцеллезные поражения нервной системы, по клинической картине сходные с рассеянным склерозом Н. М. Бубнова, А. В. Триумфов.

Цереброспинальные поражения обычно развиваются в хронической фазе бруцеллеза, преимущественно в периоды обострения.

Сравнительно редко встречаются абортивные формы с благоприятным исходом.

Сосудистые поражения центральной нервной системы при бруцеллезе довольно часты. Среди них можно различать несколько клинических вариантов:

а) Вазомоторные церебральные расстройства (Роже и Пурсин). Клинически они характеризуются преходящими односторонними парестезиями конечностей (чаще руки, чем ноги), реже наблюдаются скоропреходящие гемипарезы, иногда с афазией, локальные или общие судорожные припадки, petitmal, приступы головных болей мигренозного типа. Описаны также спазмы сосудов сетчатки глаза, лабиринта (приступы головокружений), пальцев (синдром Рейно). Вазомоторные церебральные расстройства чаще всего наблюдаются в поздних стадиях бруцеллеза.

б) Субарахноидальные кровоизлияния при бруцеллезе характеризуются значительным подъемом температуры и затяжным течением. Обычно субарахноидальные геморрагии возникают в подострой или хронической стадиях бруцеллеза, главным образом в периоды обострения или рецидивов, могут быть самостоятельными или сочетаться с другими формами нейробруцеллеза (например, бруцеллезным менингитом или менинго-энцефалитом). Поэтому клиническая картина может включать симптомы поражения оболочек мозга, различных черепных нервов, спинальных корешков, а иногда и паренхимы мозга. Благоприятную почву для развития субарахноидального кровоизлияния создает, по-видимому, общеизвестное диффузное поражение сосудов при бруцеллезе, в частности сосудов мягкой мозговой оболочки.

в) Кровоизлияния в паренхиму мозга и тромбозы мозговых сосудов возникают преимущественно в процессе бруцеллезного менинго-энцефалита. Встречаются они нечасто. Отмечены отдельные случаи инсультообразного начала бруцеллезного менинго-энцефалита. Е. М. Стеблов особенно подчеркивал значение распространенного поражения сосудов (аллергический васкулит) центральной нервной системы при тяжелых формах нейробруцеллеза. Е. И. Тараканов упоминает о двух случаях бруцеллезного тромбоза мозговых сосудов. Р. И. Домбровская описала тромбоз a. basilaris при бруцеллезе.

5. Псевдосистемные заболевания при бруцеллезе. Е. И. Тараканов описал спинальный миатрофический бруцеллез у 2 больных в виде синдрома бокового амиотрофического склероза, протекавшего сравнительно быстро. Мы наблюдали 3 больных с синдромом бокового склероза (без атрофий мышц), развившимся в течение бруцеллезного заболевания.

Фуникулярный миелоз — комбинированное поражение задних и боковых столбов спинного мозга — описывали при бруцеллезе Е. И. Тараканов, О. И. Кондратенко с типичной для этой локализации симптоматикой.

6. Нарушения вегетативной нервной системы. Они очень часты и встречаются почти у всех больных бруцеллезом. Сюда относятся прежде всего некоторые генерализованные расстройства (резкая потливость или сухость кожи, шелушение ее, атрофичность, акроцианоз или эритроз, реже крапивница, петехии, экземы, отеки конечностей, в единичных случаях отек Квинке, выпадение волос, ломкость ногтей, иногда падение кровяного давления, падение веса, исхудание, остеопороз, изредка ослабление пульсации a. dorsalispedis, контрактуры мышц кисти типа Дюпюитрена, фиброз мышц, уменьшение их эластичности. Наряду с этим возможны различные нарушения функций внутренних органов, возникающие вследствие поражения симпатических узлов и сплетении, например plex. solaris, mesentericus, n. splanchnicus. Описаны также эндокринные расстройства.

При капилляроскопии у бруцеллезных больных обнаружены разные деформации капилляров, медленный, вялый, часто прерывистый ток крови в них, мутный фон, густая венозная субпапиллярная сеть. Обнаружено также (по методике Лэндиса) повышение проходимости капилляров. Отмечены небольшие неспецифические изменения электрокардиограммы, нарушения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта.

7. Функциональные расстройства нервной системы. При бруцеллезе функциональные расстройства нервной системы наблюдаются довольно часто. Они не представляют собой чего-либо специфического для бруцеллезной инфекции. Встречаются преимущественно в начальных стадиях заболевания и протекают в виде эмоциональной неустойчивости, раздражительности, рассеянности, анорексии, бессонницы с головными болями. Затем явления общей интоксикации выражаются в понижении работоспособности, астении, вялости, снижении памяти, апатии. Эти расстройства обычно являются своеобразным фоном, на котором возникают различные проявления бруцеллеза (поражения внутренних органов, опорно- Двигательного аппарата и др.).

8. Психозы. При бруцеллезе психозы описаны многими исследователями. Психические расстройства могут возникать в разных фазах заболевания. Иногда их наблюдают уже в самом начале в виде зрительных и слуховых галлюцинаций, бреда, эйфории, психомоторного возбуждения и др. В других случаях они присоединяются позднее, но вообще встречаются не очень часто. Особенно следует выделить затяжные астенические состояния, нередко наблюдаемые в разных вариантах.

Электроэнцефалографические исследования больных с бруцеллезными поражениями центральной нервной системы. Г. Я. Хволес, Н. В. Петрищенко в острой, подострой и хронической фазах обнаружили диффузные изменения электрической активности мозга (нарушения а-ритма, появление f-ритма, асинхронных колебаний потенциалов и др.). Более стойкие и грубые изменения электроэнцефалограммы наблюдались в хронической фазе бруцеллеза. Н. В. Петрищенко полагает, что первично при этом возникают изменения электрической активности в подкорковых образованиях, а биоэлектрические процессы в больших полушариях нарушаются вторично. Основой же изменений электроэнцефалограммы являются нарушения мозгового кровообращения.