Клиника эпидемического цереброспинального менингита

Клиническая картина и течение эпидемического цереброспинального менингита в значительной мере изменились после широкого внедрения в практику современных видов терапии этого заболевания. Классические формы эпидемического менингита, описывавшиеся ранее, например, в рамках обстоятельных классификаций А. А. Колтыпина и В. А. Власова, в настоящее время встречаются реже. Значительно чаще приходится иметь дело с различными абортивными формами и атипичным течением этого заболевания.

В основе клинической картины эпидемического менингита лежит острое, иногда бурное развитие менингеального синдрома на фоне высокой температуры. Менингеальные явления выражаются в резкой головной боли, рвоте, гиперестезии к зрительным, слуховым и болевым раздражениям, наличии симптомов Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мышц, западении мышц живота. Менингеальный синдром развивается уже в первые часы заболевания. Большей частью он бывает вполне выражен на 2—3-й день болезни. Важным диагностическим признаком является высыпание на 3—4-й день болезни герпеса, локализующегося на верхней губе, подбородке, ушной раковине. Пузырьки герпеса через 4—5 дней начинают подсыхать. Герпес чаще встречается у взрослых и у детей старшего возраста.

В неврологическом статусе в первые дни болезни можно отметить повышение сухожильных рефлексов, а затем их снижение и иногда исчезновение. Наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, парезы черепномозговых нервов (в большинстве случаев III, VI, VII пары). Реже отмечаются клонические и тонические судороги. Сознание может быть затемнено или отмечается бредовое состояние на высоте температурной реакции.

В некоторых случаях заболевание развивается внезапно, среди казалось бы полного здоровья или при незначительном недомогании больной впадает в коматозное состояние, появляются судорожные припадки, или остро развивается выряженное делириозное состояние и только несколько часов спустя выявляются симптомы Кернига и ригидности затылочных мышц.

В спинномозговой жидкости уже в первые дни болезни имеется ясно выраженная воспалительная реакция. Жидкость становится мутной, часто гнойного вида, количество лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, колеблется от нескольких сотен до 2—3 тысяч в 1 мм³. Количество белка увеличено до 1—3%. Глобулиновые реакции резко положительны. Количество сахара обычно уменьшается вследствие способности менингококков разлагать углеводы. При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании обнаруживаются менингококки. Выделение их путем посева из спинномозговой жидкости или крови в раннем периоде болезни и идентификация выделенной культуры посредством реакции агглютинации являются окончательным подтверждением диагностики эпидемического менингита.

В крови отмечается значительный лейкоцитоз (14 000—18 000) с палочкоядерным сдвигом, повышение РОЭ до 30—40 мм в час. Температура с самого начала болезни держится на высоких цифрах с колебаниями в течение суток. В дальнейшем она падает с большими размахами, спускаясь до субфебрильной, не давая ясной картины кризиса. Длительность течения обычной формы менингита ранее определялась в среднем 3—4 неделями. По старым статистикам смертность при эпидемическом менингите нередко достигала 60—80%.

Абортивные формы эпидемического менингит а протекают со значительными отклонениями от обычного течения. Эти формы встречались и раньше при эпидемических вспышках этого заболевания. В настоящее время они встречаются также при своевременно начатом лечении менингита. Абортивные формы, начинаясь остро, с быстрым появлением менингеального синдрома, внезапно обрываются и, не доходя до полного развития, заканчиваются выздоровлением. Во время эпидемических вспышек встречаются также стертые формы заболевания, когда менингеальный синдром бывает слабо выражен. Головные боли, рвота держатся кратковременно и быстро проходят даже без лечения. Эти формы часто просматриваются и не диагностируются, хотя при этих формах могут быть осложнения в виде параличей черепномозговых нервов (например, паралич лицевого нерва или глухота), что в таких случаях служит указанием на перенесенную абортивную или атипичную форму эпидемического менингита.

Затяжная, кахектическая форма наблюдалась до применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. При этой форме на 3—4-й неделе болезни состояние больного продолжает ухудшаться, быстро прогрессирует резкое истощение, атрофия жировой и мышечной ткани. Появляются трофические пролежни, легко распространяющиеся флегмоны. Несомненно, вся эта симптоматика указывает на расстройство функции центральных вегетативных аппаратов, расположенных в гипоталамической области. Такие затянувшиеся формы с резко выраженной и прогрессирующей кахексией правильнее называть диэнцефальными формами эпидемического цереброспинального менингита.

Диэнцефальная симптоматика может нарастать при значительном улучшении состава спинномозговой жидкости и слабо выраженных менингеальных симптомах. По-видимому, здесь дисфункция центральных вегетативно-эндокринных аппаратов является вторичной и обусловлена токсическими и инфекционными воздействиями на гипоталамические образования и межуточно-гипофизарную область.

Рецидивирующая форма цереброспинального менингита. При обычном течении в некоторых случаях (в 15—20% до применения современных видов терапии) отмечается как бы возврат болезни в виде подъема температуры, усиления менингеальных явлений, ухудшения общего самочувствия больного. Такие рецидивы болезни после кажущегося выздоровления наступают обычно на 5—7-й день и могут повторяться несколько раз (например, 3—5 рецидивов на протяжении 2—3 месяцев). В ликворе при этих рецидивах повышается плеоцитоз и вновь появляются менингококки. Каждое последующее обострение имеет такой же характер, как и предыдущее, но протекает быстрее и имеет более легкое течение.

Молниеносная форма. При этой форме заболевание протекает чрезвычайно остро. Начинается с потрясающего озноба, затем быстро повышается температура (до 40—41°), появляется рвота. На коже уже через несколько часов появляется обильная петехиальная сыпь. Быстро наступает коматозное состояние. Заболевание длится от нескольких часов до 2—3 дней. Смертельный исход наступает при явлениях острой интоксикации вследствие быстрого распада менингококков и наводнения организма эндотоксинами. На вскрытии при этом не находят гнойного процесса в оболочках, обнаруживаются лишь явления отека мозга и дегенеративные изменения в мозговой ткани.

При тяжелых гипертоксических формах менингококковой инфекции иногда возникают кровоизлияния в надпочечники, с последующим снижением кровяного давления и коллапсом. Такое кровоизлияние также может служить причиной смерти больного.

Некоторые авторы относят молниеносную форму цереброспинального менингита к острому менингококковому сепсису.

Менингококковый сепсис. Септическая форма менингококковой инфекции может протекать, особенно вначале, без менингеальных симптомов и выраженных изменений в ликворе. Она является следствием гематогенного распространения инфекции и общей менингококцемии. В основном преобладает картина общей инфекции и интоксикации с множественными локальными проявлениями со стороны органов и тканей. В некоторых случаях менингококковый сепсис заканчивается картиной цереброспинального менингита, в других случаях нет клинических проявлений менингеального характера и болезнь протекает по типу общего септического состояния.

Из кожных проявлений менингококкового сепсиса характерны высыпания в виде мелких геморрагий звездчатой формы, иногда сливающихся между собой (так называемая менингококковая пурпура). В мазках крови, взятых с периферии элементов сыпи, в первые часы или дни после ее появления обнаруживаются менингококки (в 80%). Другим проявлением менингококковой инфекции служит поражение суставов (менингококковые артриты). Они встречаются значительно реже, чем кожные проявления, и выражаются в припухлости, болезненности суставов, мелких и крупных, до развития гнойных артритов. Еще реже встречаются поражения сосудистой оболочки глаз — увеиты и иридоциклиты. Иногда все эти симптомы комбинируются. Следует отметить, что при современных видах терапии такие осложнения стали большой редкостью. Описана исключительно редко встречающаяся хроническая форма менингококкового сепсиса, при которой в посевах крови обнаруживаются менингококки, а клинически инфекция развивается без менингеальных симптомов, при неизмененном составе ликвора и переходит в хроническую. Диагностика этих форм чрезвычайно затруднительна, ибо течение болезни не представляет каких-либо отличий от септических состояний при других инфекциях. В основном диагностика в таких случаях базируется на обнаружении менингококков в крови. Менингококковый сепсис чаще наблюдается у детей грудного возраста и значительно реже у детей старшего возраста.