Характеристика экзогенных нейроинтоксикаций

Интоксикацией называется стойкое или преходящее нарушение функций организма, вызванное воздействием на организм ядовитых химических веществ. Промышленными ядами называются химические и другие вещества, которые при недостаточном соблюдении санитарно-гигиенических и санитарно-технических требований могут стать причиной заболеваний, наблюдающихся у лиц, которые работают на данном производстве. Такие заболевания являются профессиональными. Интоксикации, сопровождающиеся преимущественным поражением нервной системы, относятся обычно к числу нейроинтоксикаций.

В зависимости от длительности воздействия токсического агента различают острые, подострые и хронические интоксикации. Острая интоксикация возникает в результате однократного воздействия токсических доз яда. Подострая интоксикация наблюдается в условиях повторного воздействия токсического вещества в течение сравнительно короткого времени. Хроническая интоксикация обусловливается систематическим воздействием малых доз токсического вещества в продолжение более длительного времени и характеризуется постепенным нарастанием симптомов отравления. Клинически хроническая интоксикация в течение определенного периода может протекать малосимптомно.

Условия действия промышленных ядов на организм человека. Характер токсического действия яда на организм определяется рядом факторов. Основным из них являются особенности физико-химических свойств данного яда, доза, продолжительность действия, пути проникновения яда, индивидуальная чувствительность к воздействию яда, определяемая состоянием реактивности организма.

Химические свойства вещества имеют существенное значение для оценки степени его токсического действия, хотя бесспорных закономерностей, характеризующих соотношение между химической структурой и токсическим действием яда, пока не установлено.

Физическое состояние вещества играет не менее значительную роль в степени и характере токсического действия. Можно считать установленным, что одно и то же вещество в парообразном состоянии более токсично, чем в жидком или твердом, в жидком — более токсично, чем в твердом. Твердые вещества в пылеобразном состоянии более токсичны, и токсичность их усиливается в зависимости от дисперсности частиц пыли. Не менее важны степень и быстрота растворимости данного вещества в средах организма.

Агрегатное состояние вещества, его дисперсность, летучесть, растворимость являются важными условиями токсического действия, определяющими особенности клинических проявлений токсического процесса.

Дозы или концентрации химического вещества, способного вызвать отравление в определенных условиях, не являются постоянными величинами.

Данными экспериментальных исследований на животных и наблюдениями в лабораторной и клинической практике на людях устанавливаются предельно допустимые концентрации токсического вещества в воздухе рабочих помещений.

В Советском Союзе по действующему законодательству установлены предельно допустимые концентрации токсических веществ, которые исключают возможность развития как острых и подострых, так и хронических профессиональных интоксикаций.

В развитии интоксикации существенную роль играет продолжительность воздействия токсического вещества на организм. Для токсического действия ядов требуются неодинаковое время и различные концентрации. Некоторые яды (например, свинец, ртуть, марганец и др.) в промышленных условиях не вызывают острых интоксикаций, поскольку концентрации, могущие вызвать острую интоксикацию этими ядами, весьма велики и в условиях промышленности практически не отмечаются. Другие яды, встречаясь в значительно меньших концентрациях, могут вызвать ту или иную степень острой интоксикации (окись углерода, синильная кислота и ее соединения, сероводород и др.).

При длительном действии малых концентраций яда происходит накопление самого яда в организме (материальная кумуляция) либо постепенное накопление изменений, вызванных действием яда (функциональная кумуляция). Материальная кумуляция имеет место при интоксикации главным образом металлами, функциональная — органическими, преимущественно наркотическими ядами.

Пути проникновения яда в организм и выделения его имеют существенное значение для развития токсического процесса. В промышленных условиях наиболее частым путем проникновения яда в организм являются органы дыхания. Другой путь — кожа, соприкосновение которой с жидким токсическим веществом (тетраэтилсвинец и его смеси, амидонитросоединения бензола и др.) может привести к тяжелой интоксикации. Выделение яда играет большую роль в обезвреживании организма. В организме циркуляция яда сопровождается частичным его обезвреживанием (печень, почки, желудочно-кишечный тракт) путем превращения в менее токсичные соединения и быстрого выделения. Яды выделяются легкими, почками, желудочно-кишечным трактом, печенью, слюнными и потовыми железами, у кормящих женщин — молочными железами. В ряде случаев органы, через которые выделяется яд, могут им поражаться (например, токсические гепатиты при свинцовой и некоторых других интоксикациях, токсические поражения почек и т. д.).

Выяснению вопросов механизма действия ядов на организм, в частности на нервную систему, посвящено большое количество исследований. Однако ни одна из предложенных теорий не является общепризнанной. Сторонники одних теорий пытаются найти общие закономерности действия различных ядов на организм. Другие выделяют отдельные группы ядов, в отношении действия которых устанавливаются известные закономерности. Одной из наиболее старых и распространенных является теория Овертона и Майера о действии наркотических ядов. Сущность ее заключается в том, что липоидорастворимые неэлектролиты (углеводороды и их галоидопроизводные, нитропроизводные, простые и сложные эфиры и т. д.) проникают в клетки, не встречая на своем пути препятствий. Степень их распределения и накопления в организме зависит от их коэффициента распределения в жирах и воде. В соответствии с этим наркотические яды сильнее действуют на органы и ткани, богатые липоидами, в том числе на нервную систему. Эта теория допускает, что в результате растворения яда в липоидах изменяется проницаемость нервной клетки и подавляется ее функция. Однако ряд обоснованных возражений против этого предположения заставили Траубе выдвинуть на первый план значение поверхностной активности клетки.

Лучшая растворимость наркотиков в жиролипоидах объясняется, по теории Траубе, поверхностной активностью протоплазмы клеток. Вследствие слабости сил притяжения между молекулами воды и молекулами наркотиков последние легко удаляются из водной фазы, т. е. обладают слабым адгезивным свойством.

Однако факт удаления молекул наркотика из водной фазы «еще ничего не говорит о том, где же именно разыгрывается и в чем состоит действие этих молекул на жизненные процессы».

Теперь доказано, что такие несомненные наркотики, как хлороформ, эфир, хлорэтил не подчиняются закономерности, установленной обоими вариантами липоидной теории. С позиции липоидной теории не могут быть объяснены такие факты, как молниеносно наступающая смерть при внезапном действии больших концентраций некоторых наркотиков (бензин, бензол и др.), а также преимущественное действие наркотических ядов на тот или иной отдел нервной системы.

Пытаясь установить общие закономерности действия ядов на организм, Д. Н. Насонов и В. Я. Александров предложили теорию паранекроза, согласно которой в основе известной избирательности реакции тканей лежат особенности каталитических процессов, свойственных данному виду тканей. В частности, действие наркотиков на нервную систему является результатом адсорбции их на поверхности внутриклеточных структур и блокирования окислительных и других химических процессов на поверхности клеток. Начальную стадию обратимого повышения адсорбционных свойств протоплазмы указанные авторы называют «паранекрозом». Однако и теория паранекроза не может полностью объяснить избирательность действия различных токсических веществ, значение депонирования яда в органах и тканях, роль сосудистой иннервации, гемато-энцефалического и гисто-гематического барьеров в патогенезе интоксикации.

Пытаясь разрешить вопрос избирательного действия яда на различные отделы организма, Эрлих выдвинул так называемую токсофорную теорию об избирательном тропизме яда в зависимости от химического «сродства» между ядом и тканями.

Ц. Фохт и О. Фохт предложили теорию патоклиз, согласно которой в процессе фило- и онтогенеза в нервной системе создаются определенные топически очерченные или функционально связанные физико-химические структуры (единства). Особенности химизма этих тканей определяют избирательность поражения.

Попытка Шпильмейера и др. объяснить избирательное действие яда особенностями ангиоархитектоники различных отделов мозга встретила веские возражения, поскольку известно, что при одной и той же ангиоархитектонике действие различных ядов на различные отделы нервной системы неодинаково и что один и тот же яд при различных условиях может поражать разные отделы нервной системы.

Интересную гипотезу высказал П. Е. Снесарев, приписывая основную роль в развитии нейроинтоксикации нарушению тонуса сосудов мозга, особенно явлениям гипотонии. Возникающая вследствие этого гипоксия мозговой ткани определяет соответствующую клиническую симптоматику.

В настоящее время известно, что нарушение мозгового кровообращения сопровождается физико-химическими изменениями нервной ткани, в развитии которых существенную роль играют нарушения тканевого обмена, в частности гипоксия, а также нарушение ферментных процессов, к которым столь чувствительной оказывается мозговая ткань.

За последние десятилетия получены новые данные, свидетельствующие о том, что механизм отравления некоторыми ядами связан и блокирующим влиянием этих ядов на сульфгидрильные группы. Такие яды, как мышьяк, ртуть и другие металлы, являются ингибиторами ферментов.

При отравлении мышьяком, ртутью, свинцом, трикрезилфосфатом и т. д. были обнаружены повышение содержания в крови пировиноградной кислоты, значительное нарушение баланса витамина В_ь нарушение активности холинэстеразы и другие нарушения нейро-гуморальных процессов, очевидно, связанных с поражением ферментных систем.

Тормозящее влияние ртути на сульфгидрильные ферментные системы было обнаружено Барроном и Кальницким.

На основании этих данных в настоящее время успешно разрабатываются новые лечебные препараты, содержащие тиоловые группы. Последние, связывая такие яды, как мышьяк, ртуть и др., освобождают ферментную систему от блокирующего их действия и при своевременном введении в организм в случае отравления оказываются весьма эффективными.

Клинические синдромы. В клинической картине нейроинтоксикаций могут наблюдаться различные синдромы. Наиболее частыми из них являются: функциональные нарушения, протекающие по типу астенических состояний, токсические энцефалопатии, рассеянные формы поражения нервной системы по типу энцефаломиело-полирадикулоневрита и, наконец, поражения периферических нервов — токсические полиневриты.

Токсические астении в общей форме весьма сходны с обычными формами функциональных нарушений нервной системы, относящихся к группе «неврастений» или «церебрастений».

В зависимости от характера интоксикации токсический астенический синдром может отличаться некоторыми особенностями, характеризующимися преобладанием в одних случаях тормозных процессов (свинцовые, марганцевые интоксикации), в других — преобладанием процессов возбуждения (интоксикация ртутью, сероуглеродом). Более характерные для данной интоксикации симптомы проявляются как в самом характере астении, так и в характере сопровождающих ее вегетативных нарушений (бра- дикардия, гипотония при отравлении тетраэтилсвинцом, вегетативная гипо- реактивность при отравлении свинцом и т. д.). По мере нарастания интоксикации и выраженности астенических проявлений все более отчетливо проявляются клинические особенности, свойственные действию данного яда. Однако эти отличительные признаки не могут иметь абсолютного значения, в связи с чем диагностика наиболее ранних форм интоксикаций представляет определенные трудности и может быть уточнена при учете конкретных санитарно-гигиенических условий труда заболевшего.

Токсические астении принадлежат к числу обратимых форм интоксикаций. Длительность восстановительного периода находится в определенной зависимости от давности заболевания, выраженности процесса, а также преморбидного состояния нервной системы пострадавшего.

Токсические энцефалопатии. В тех случаях, когда в клинической картине нейроинтоксикации выступают симптомы органического поражения головного мозга, диагностируется токсическая энцефалопатия. Однако часто грань между тяжелой формой токсической астении и начальными явлениями токсической энцефалопатии оказывается условной, в особенности если иметь в виду, что и токсическая астения в зависимости от элективного действия яда нередко сопровождается преходящими локальными знаками.

Клиника токсических энцефалопатий воспроизводит почти все многообразие форм инфекционно-вирусных энцефалитов. Так, встречаются токсические энцефалопатии с картиной амиостатического синдрома (марганец, окись углерода, изредка тетраэтилсвинец и др.), диэнцефальный синдром — при отравлениях наркотиками, сероуглеродом. Нередки явления вестибулярных нарушений: нистагм, головокружения (отравление окисью углерода, бензином, бромистым этилом и др.). Известно развитие эпилептиформного синдрома у лиц, перенесших тяжелые отравления свинцом, бромистым метилом. Психотические нарушения могут возникнуть при тяжелых отравлениях сероуглеродом, тетраэтилсвинцом, ртутью, окисью углерода. Наконец, ряд интоксикаций может сопровождаться рассеянным поражением головного и спинного мозга.

За последние десятилетия в Советском Союзе тяжелые формы токсической энцефалопатии наблюдаются очень редко. Изредка встречающиеся случаи токсической энцефалопатии напоминают картину амбулаторных форм вирусных энцефалитов.

Токсические энцефалопатии могут явиться следствием как острой, под- острой, так и хронической интоксикации. При тяжелом остром отравлении после ликвидации острых явлений (кома и др.) может обнаружиться картина стойких нарушений функций головного мозга с симптомами гнездного поражения. Диагностика токсической энцефалопатии, развившейся после острой интоксикации, не трудна. Иногда между стадией острых проявлений отравления и стадией клинического развития энцефалопатии наблюдается светлый промежуток.

Энцефалопатия вследствие хронической интоксикации возникает обычно на фоне предшествовавшей токсической астении, которая на определенном этапе поступательного развития процесса приобретает более стойкий характер, сочетаясь с различными признаками органического поражения центральной нервной системы.

В большинстве случаев благодаря относительной избирательности действия различных ядов можно на основании клинических особенностей дифференцировать отдельные формы токсических энцефалопатий. Однако при многих формах нет строгой специфичности и без изучения конкретных условий труда в ряде случаев не представляется возможным провести дифференциальный диагноз между токсической, инфекционной и травматической энцефалопатией. К числу наиболее характерных клинических форм токсической энцефалопатии можно отнести марганцевый паркинсонизм, ртутные энцефалопатии, сопровождающиеся характерным гиперкинезом, энцефалопатии при отравлении тетраэтилсвинцом, отличающиеся известной стереотипией вегетативных нарушений, и некоторые другие формы интоксикаций.

Индивидуальные особенности организма, особенности типа нервной деятельности в свою очередь могут обусловить известные различия в развитии клинической картины токсической энцефалопатии.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика различных форм токсических энцефалопатии, энцефаломиелитов, полиневритов основывается как на известных особенностях неврологических синдромов, характерных для интоксикации отдельными ядами, так и на клинической картине в целом. Для некоторых отравлений диагностическое значение приобретают нарушения кровотворения (свинец, бензол и др.), поражение печени (наркотики, углеводороды, мышьяк и др.), трофические изменения со стороны десен (ртуть, свинец). Подтверждением диагноза при отравлениях металлами является элиминация яда с мочой или калом.

Поскольку токсические энцефалопатии могут возникнуть вследствие длительного воздействия повышенной концентрации токсических веществ или после тяжелой острой интоксикации, при установлении диагноза необходимо учитывать конкретные условия труда.

Общие принципы терапии и профилактики промышленных интоксикаций. Общие принципы терапии нейроинтоксикаций промышленными ядами основываются на изложенных выше представлениях о механизме действия ядов на организм человека и патогенетических особенностях токсического процесса.

При острой интоксикации основной задачей является обезвреживание поступившего в организм яда путем введения определенных веществ. Действуя по принципу конкурентных отношений, эти вещества вступают с ядом в такие соединения, которые являются безвредными, малорастворимыми и способствуют их быстрому выведению из организма. Введение таких веществ является наиболее эффективным средством в остром периоде интоксикации, пока яд, циркулируя в крови, не успел депонироваться или вызвать последующую сложную цепь обменных и нервнотрофических нарушений.

Поскольку некоторые нейротропные яды обладают ингибиторным действием на ферментную систему, весьма эффективным оказалось применение при острых отравлениях препарата 2,3-димеркаптопропанола (БАЛ), который связывает мышьяк и другие токсические вещества, освобождая ферментную систему от блокирующего действия. Вводится БАЛ в виде 10% масляного раствора в дозе 2,5 мл/кг с интервалами в 4 часа. Аналогичным эффектом обладает отечественный препарат унитиол (вводится по 5 мл внутримышечно 2—3 раза в сутки).

В настоящее время используются комплексообразователи («клешневидные» комплексы — «chelation»), которые способны образовывать прочную комплексную связь с токсическим веществом, захватывая металл (подобно клешням) и тем самым обезвреживая его действие на организм.

К числу таких препаратов принадлежит кальций-натриевая соль уксусной кислоты, с успехом применяемая при отравлении свинцом и другими металлами.

При пероральных интоксикациях наряду со срочными мерами для максимального механического удаления яда, еще не успевшего всосаться (обильное промывание желудка водой, содовым раствором, углем, марганцовокислым калием и др.), применяются химические антидоты, способствующие связыванию яда, например антидот Стржижевского, употребляемый при остром пероральном отравлении солями металлов (мышьяк, ртуть, свинец и др.).

При острых отравлениях по показаниям должны применяться симптоматические средства (лобелин, кофеин, камфара и др.), а также искусственное дыхание. Для борьбы с аноксией и аноксемией, которые играют существенную роль при отравлениях окисью углерода, метгемоглобинообразователями, метиловым спиртом и др., необходимо широко пользоваться введением кислорода или карбогена.

Патогенетическая терапия хронических интоксикаций промышленными ядами является наиболее эффективной при комплексном использовании различных методов, направленных на стимулирование восстановительных процессов в нервной системе и организме в целом. Учитывая способность ядов к материальной кумуляции и образованию депо, в терапевтический комплекс должны войти средства, способствующие выведению яда из депо. К числу таких средств относятся йодистый калий, гипосульфит натрия (при внутривенных вливаниях усиливает выведение ртути, свинца и мышьяка), диатермия на область печени (способствует выделению яда из организма). За последние годы доказано благоприятное влияние аскорбиновой кислоты (внутривенно или внутрь) при лечении хронической свинцовой интоксикации, очевидно, ввиду образования в тканях безвредных соединений свинца (аскорбат свинца). В связи с развитием при ряде нейроинтоксикаций дефицита витамина B₆а также его ролью в обменных процессах нервной системы весьма широко используется комбинированная витаминотерапия (витамины B₆В₁₂ и С) в сочетании с глюкозой.

При функциональных нарушениях нервной системы, возникающих в начальных стадиях хронических интоксикаций, благоприятный терапевтический эффект мы отмечали при внутривенных вливаниях глюкозы и препаратов кальция (хлористый кальций, глюконат кальция).

При полиневритах, кроме обычных методов физиотерапии, применяется витамин В_х (до 50 мг) внутривенно.

Как показали исследования, при токсических полиневритах в течение длительного времени имеется недостаточность витамина В_х и повышение содержания пировиноградной кислоты.

Поскольку при хронических интоксикациях страдают обменные процессы, играющие значительную роль в процессах нервной передачи, в том числе в развитии токсических полиневритов, показано применение препаратов эзерина и прозерина, способствующих восстановлению деятельности синаптических аппаратов. Последние, по данным М. С. Толгской, при хронических нейроинтоксикациях страдают уже в начальных стадиях заболевания.

При тяжелых токсических энцефалопатиях, сопровождающихся психомоторным возбуждением, в целях купирования последнего необходимо вызвать охранительное торможение, используя для этого наркотический сон.

Общие принципы профилактики промышленных интоксикаций направлены, с одной стороны, на устранение возможного вредного воздействия условий производственной среды, с другой — на осуществление личных мер гигиенического характера.

С этой точки зрения важнейшее значение имеют как комплекс оздоровительных санитарно-технических мероприятий, так и соблюдение самими рабочими правил техники безопасности и личной гигиены. В профилактике промышленных интоксикаций исключительно важное место занимает правильная организация и систематическое проведение периодических медицинских осмотров, предусмотренных в СССР специальным законодательством, а также четкий предварительный осмотр при приеме на работу, связанную с необходимостью контакта с токсическими веществами. При периодических медицинских осмотрах особое значение приобретают выявление начальных признаков токсического воздействия и в соответствии с этим своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий.