Двигательные расстройства при туберкулезном менингите
Парезы и параличи рук и ног. При туберкулезном менингите могут наблюдаться парезы или параличи рук и ног. Наиболее часто встречаются церебральные параличи, реже спинальные и в отдельных случаях периферические. Частое возникновение церебральных параличей связано с поражением сосудов, преимущественно в форме эндартериитов и реже тромбозов с развивающимися на этой почве размягчениями и реже кровоизлияниями. В некоторых случаях причиной может быть туберкул или менинго-энцефалитический очаг.
Параличи рук и ног встречаются тем чаще, чем позже начато лечение и чем массивнее повреждаются сосуды. Наиболее часто параличи возникают между 30—25-м и 50—60-м днем заболевания. В отдельных случаях хронически протекающего туберкулезного менингита двигательные расстройства могут возникать и позже.
Полному выявлению двигательных расстройств могут предшествовать парезы черепномозговых нервов, парестезии, изменения кожных или сухожильных рефлексов, которые снижаются или повышаются. В более редких случаях до паралича или пареза наблюдаются гиперкинезы, чаще на противоположной и реже на одноименной с параличом стороне. Общемозговые симптомы в виде потери сознания наблюдаются редко, что объясняется обычно постепенным развитием двигательных расстройств и в редких случаях на почве кровоизлияний.
Гемиплегии встречаются реже, чем гемипарезы. Вначале они бывают вялыми, позже — спастическими. Преобладают параличи пирамидные, реже наблюдаются параличи или парезы экстрапирамидного характера.
Описанные выше расстройства функции черепномозговых нервов часто отмечаются наряду с парезами или параличами. По преимуществу это параличи или парезы лицевого, подъязычного, отводящих и глазодвигательных нервов. Описанные выше бульбарные расстройства присоединяются тогда, когда патологический процесс переходит на бульварный отдел мозга.
При благоприятном течении заболевания двигательные расстройства имеют тенденцию к восстановлению. Полное восстановление выпавших двигательных функций наблюдается у 30%, значительное восстановление — у 35%, а у остальных больных двигательные расстройства восстанавливаются незначительно.
Параличи и парезы могут сопровождаться нарушениями речи (до 20—25%), которые имеют характер моторной афазии и реже дизартрии или анартрии. Иногда расстройства речи предшествуют параличам; они могут иметь пароксизмальный характер. Восстановление речи наблюдается у большинства больных, даже в тех случаях, когда одновременно возникающие параличи или парезы оставались стойкими. Хорошее восстановление речи объясняется не только регрессом процесса, но и возможностями компенсации нарушенных функций, в особенности в молодом возрасте.
Помимо описанных параличей, при туберкулезном менингите наблюдаются и гиперкинетические синдромы, что отмечалось в 25% случаев. Частота гиперкинезов объясняется поражением снабжающих подкорковые узлы ветвей средней мозговой артерии и ветвей задней мозговой и хориоидной артерии, снабжающих средний мозг. Иногда причиной гиперкинезов может явиться гидроцефалия, сдавливающая подкорковые узлы.
Наиболее часто гиперкинезы возникают на 20—35-й день заболевания, реже в более поздние периоды. Обычно эти гиперкинезы имеют хореаформный характер с локализацией в конечностях, чаще одной стороны. Чаще всего они бывают размашистые, типа гемибаллизма. Реже наблюдается дрожание, имеющее обычно также распространенный характер. Дрожание бывает крупным, характерным для поражения красных ядер.
Иногда гиперкинезы имеют черты «автоматизма» (похлопывание по телу, щипки, жевание и др.), наблюдаются и у больных в бессознательном состоянии. Гиперкинезы отмечаются по преимуществу у тяжелобольных и в отличие от параличей служат обычно плохим прогностическим признаком.
Реже встречаются гипокинетические синдромы. В таких случаях бывает бедность движений, амимия и в отдельных случаях клиническая картина паркинсонизма.
Как параличи, так и гиперкинезы в настоящее время наблюдаются значительно реже. Так, по данным Э. М. Назаровой, число двигательных расстройств, составлявших ранее 50% и более, за последние годы резко снизилось. В 1947 г. параличи наблюдались более чем у половины больных, в 1951 г. — у 29,3%, в 1952 г. — у 24,7%, в 1953 г. — у 19,3%, в 1954 г. — у 17,3%, в 1955 г. — у 23,4% больных. Соответственно реже наблюдаются и гиперкинезы. Позже параличи начали встречаться еще реже и их число в 1957 г. составило лишь 17%. В последнее время параличи встречаются в единичных случаях.
Частым синдромом при туберкулезном менингите является децеребрационная ригидность, которая описывается неправильно под названием «псевдотетануса», «тетаноидных судорог» и т. д. Например, М. Жакбон, Л. Бертран и И. Сальвенг описывают децеребрационные тонические судороги под названием «тетании», связывая его происхождение с поражением гипоталамической области. На самом деле эти судороги при туберкулезном менингите — проявление децеребрационкой ригидности, возникающей в связи с распространением процесса на средний мозг с вовлечением в процесс красных ядер. Этот синдром чаще наблюдается у тяжелобольных, в особенности при смертельном исходе. У выздоровевших больных он наблюдался лишь в отдельных случаях. Чаще децеребрационная ригидность бывает экстензорной с резкой гипертонией разгибательных мышц, но наблюдается и ригидность флексорная, флексорно-экстензорная с гипертонией мышц сгибателей на руках и разгибателей на ногах. В ряде случаев встречались и весьма своеобразные сочетания ригидности различных групп мышц.
Мюллер рассматривает позу децеребрационной ригидности как типичную для туберкулезного менингита. Он подтверждает ее связь с поражением среднего мозга, где им обнаружены инфильтраты сосудов с казеозным экссудатом.
В монографии, посвященной туберкулезному менингиту, Дебре с сотрудниками уделяют значительное внимание явлениям децеребрационной ригидности при данном заболевании, считая ее весьма типичной для туберкулезного менингита.
Как параличи и гиперкинезы, так и децеребрационная ригидность в настоящее время встречаются значительно реже. В отдельных случаях децеребрационная ригидность отмечается в более позднем периоде в виде припадков. Так, у больной 4 лет, перенесшей туберкулезный менингит, позже наблюдались эпилептические припадки. Через 1% года от начала заболевания у нее возникли приступы судорог по типу децеребрационной ригидности, которые длились 6 месяцев.