Диффузные поражения центральной нервной системы при малярии

Коматозная форма малярии

Характеризуется глубоким помрачением сознания и часто смертельна. Глубина помрачения сознания неодинакова (сонливость, сопор, кома).

Различают три фазы в развитии комы:

1. предкоматозный период (фаза вхождения в кому);
2. период развернутой клинической симптоматики коматозной малярии;
3. терминальную фазу (при неблагоприятном исходе) или фазу выхода из комы (при благоприятном течении).

Это подразделение является лишь условной схемой, так как в зависимости от темпа развития комы указанные фазы выражены с разной отчетливостью.

При вхождении больного в кому (и при выхождении из нее) нередко обнаруживаются признаки беспокойства в виде вскакивания с постели, разбрасывания конечностей, бормотания обрывков слов, сопротивления врачебному обследованию и пр. У других больных в предкоматозном периоде отмечены психическая заторможенность, вялость, нарушение внимания, частичная амнезия, утомляемость, сонливость. Затемнение сознания может чередоваться с его прояснениями. В этой фазе у некоторых больных наблюдаются своеобразные изменения речи: беззвучная артикуляция с длительными паузами, бедная речевая продукция. В ответ на повторные, настойчиво задаваемые вопросы больные делают попытку что-то сказать, открывают рот, но слов не произносят или едва слышно говорят одно—два слова.

В предкоматозном периоде обычно невозможно заранее предсказать, каково будет дальнейшее развитие заболевания. Иногда состояние больных, поступивших всего за сутки до летального исхода, вначале не вызывает большой тревоги (отмечается лишь легкая заторможенность, больные еще способны сообщить некоторые анамнестические сведения, имеется реакция на болевые раздражения), но уже через несколько часов состояние резко ухудшается, развивается глубокая кома с фатальным исходом. В других случаях, наоборот, тяжесть состояния больного вначале исключает благоприятный исход, бессознательное состояние длится довольно долго, но больного все же удается вывести из комы и возвратить к жизни.

Коматозная малярия развивается не всегда одинаково: иногда в связи с одним из первых приступов малярии, в других случаях — через несколько недель или месяцев от начала лихорадочных приступов.

Симптоматика самого коматозного периода разнообразна. Обычно больные лежат почти неподвижно, не реагируют на окружающее. Дыхание тяжелое, иногда по типу Чейн-Стокса. Выражение лица коматозных больных апатичное, челюсти часто судорожно сжаты (тризм), глаза закрыты или полузакрыты, язык обложен, временами возникает икота, рвота. Отмечают спазм глоточной мускулатуры. Глубина нарушения сознания при коматозной малярии не всегда соответствует неврологической симптоматике.

В коматозном состоянии наблюдаются мышечные дистонии разного вида, иногда гипертония децеребрационного типа. Сухожильные рефлексы могут изменяться как в сторону повышения, так и в сторону угасания. Наблюдается диссоциация рефлексов: повышение коленных при низких ахилловых и наоборот. В атональном периоде сухожильные рефлексы чаще всего исчезают. Ичогда наблюдаются клонусы, симптом Бабинского, реже — симптом Оппенгейма, симптом Пуссепа, еще реже — флексорные пирамидные знаки. Часто исчезают кожные рефлексы, но обычно не все одновременно. Изредка наблюдаются хватательный и хоботковый рефлексы, нарушение мимической иннервации по центральному типу. Параличи конечностей не типичны для коматозной малярии. Очень редко встречаются и слабо выражены тонические рефлексы. Более постоянными и весьма демонстративными являются шейно-лабиринтные рефлексы на глаза (при пассивном повороте головы глазные яблоки вращаются в противоположную сторону). По мере улучшения состояния больного эти рефлексы исчезают. Изредка при коматозной малярии наблюдаются установочные рефлексы с головы на туловище и плечевой и тазовый пояс. Зрачковые реакции на свет могут изменяться, но незакономерно. Иногда у коматозных больных наблюдается редкий в неврологической клинике симптом: спонтанное дрожание глазных яблок в виде довольно частого и мелкого ротаторно-горизонтального спонтанного нистагма незначительной амплитуды.

Некоторые авторы описывали при коматозной малярии так называемые оболочечные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского). Однако патоморфологические находки (отек, инфильтрация оболочек), по М. В. Войно-Ясенецкому, далеко не всегда допускают такую трактовку указанных клинических явлений. Поэтому следует думать о возможности иного генеза так называемых оболочечных симптомов. Эти тонические феномены описаны и при поражениях самой паренхимы мозга. Например, ригидность мышц затылка наблюдали как частичное выражение опистотонуса при опухолях лобных долей, мозжечка и IV желудочка. Симптом Кернига описан при поражениях лобных долей (возможно, вследствие нарушения лобно-рубральных связей). Поэтому появление данных симптомов, как и других тонических рефлексов, может быть объяснено диффузным поражением самой паренхимы мозга при коматозной малярии.

При коматозной малярии нередко наблюдаются судорожные припадки разного вида и тяжести (очаговые, общие эпилептические припадки, эпилептический статус, горметонические судороги с усилением децеребрационной позы, тетанические судороги и др.). С ухудшением состояния коматозного больного припадки могут учащаться; понижается порог возбудимости, вследствие чего припадки провоцируются любым раздражением (яркое освещение, укол, наложение жгута и др.).

На дне глаза при коматозной малярии отмечается гиперемия, иногда мелкие геморрагии в сетчатке, главным образом вблизи соска зрительного нерва и в центре сетчатки, изредка неврит зрительного нерва. А. И. Покровский отметил, что число кровоизлияний в сетчатке и размеры их увеличиваются при новых обострениях тропической малярии, но они быстро рассасываются при энергичной хинотерапии.

При коматозной малярии наблюдаются различные висцеральные расстройства: обильное потоотделение, пастозность кожи, нарушение проницаемости капилляров, усиление пиломоторного рефлекса; иногда очень быстро развиваются пролежни; нарушается контроль над сфинктерами. Из кожных вегетативных нарушений при малярийной коме описаны также ускоренное рассасывание волдыря при пробе Мак Клюра и Олдрича, ничтожно малое (значительно меньше, чем у здоровых людей) количество петехий при баночной пробе с отрицательным давлением, длительный латентный период дермографизма. Наблюдается также повышение механической возбудимости мышц (усилен мышечный валик). Изменяется сердечно-сосудистая деятельность (тахикардия, изредка аритмия, глухие тоны сердца, понижается артериальное, а иногда и венозное давление). Отмечено уменьшение массы циркулирующей крови иногда до очень низких величин (17 мл на 1 кг веса), особенно при неблагоприятном течении. Это уменьшение идет главным образом за счет плазмы крови. Однако А. А. Гонтаева у большинства больных в коматозном состоянии, на высоте развития болезни, отмечала нормальные величины массы циркулирующей крови. Гемодинамические изменения являются следствием тяжелых, в основном функциональных нарушений нервной системы. Электрокардиограмма обнаруживает такие же изменения, как при всякой острой малярии (уплощенный или электроотрицательный зубец Т, снижение вольтажа всех зубцов, деформация QRS, удлинение интервала S—T. Изменения сердечной деятельности относятся к функциональным сдвигам, причиной которых А. А. Гонтаева считает временные нарушения кровоснабжения сердца.

Температура тела при коматозной малярии может колебаться в широких пределах: от 36 до 42°. Лихорадочная кривая при коматозной малярии обычно неправильного типа. Потеря сознания может, по-видимому, происходить также в апиректическом периоде.

Анализ крови при коматозной малярии обнаруживает гемолитическую, умеренно гиперхромную, макроцитарную вторичную анемию регенераторного типа с анизоцитозом (реже пойкилоцитозом), полихроматофилией и появлением у отдельных больных базофильной зернистости Аргутинского—Маурера. Гемоглобина 20—40—60%, эритроцитов 1500 000—3 500 000, нормобластов 0,5—9%, полихроматофилия, ретикулоцитоз, лейкопения и редко лейкоцитоз, относительная лимфопения и моноцитоз. В периферической крови не всегда удается обнаружить малярийных плазмодиев в значительных количествах. РОЭ обычно ускорена (50—86 мм в час). В мазках из костного мозга часто встречаются фигуры митотического деления эритробластов и содержащие шизонтов эритроциты. Число тромбоцитов падает (50 000—120 000 в 1 мм³). Биохимические исследования крови показали, что характерным признаком коматозной малярии является гипопротеинемия.

Давление спинномозговой жидкости, содержание в ней белка и клеток при коматозной малярии изменяется мало и незакономерно. Отмечена гиперсахар крови гликоррахия и увеличение отношения, иногда снижено содержание кальция, колеблется содержание калия (выше или ниже нормы), наблюдаются разные колебания количества белка, бедность клетками; иногда в ликворе находят заметное количество амилазы (5—10 и даже 20 единиц), некоторое снижение резервной щелочности крови и жидкости. Иногда увеличен остаточный азот, сахар и мочевина в крови и спинномозговой жидкости, понижено содержание холестерина в крови, повышен уровень билирубина в крови и уробилина в моче.

Продолжительность коматозного периода варьирует от нескольких часов до 8—9 дней, чаще всего 1—2 дня. Темп развития коматозного состояния может быть различен. Нередко глубокая кома развивается внезапно и стремительно (на улице, на работе, в поликлинике и т. д.), в других случаях наблюдают более медленное развитие комы. Сама кома также протекает неодинаково: некоторые больные не выходят из нее до смерти. У других больных вдруг появляются проблески сознания, оживляются угасшие рефлексы, иногда сознание возвращается на несколько часов. Больной, вышедший из комы, может вторично утратить сознание с летальным исходом или умереть, не теряя более сознания (в сроки от нескольких часов до 2 суток). Следовательно, выход из комы еще не свидетельствует о том, что больной находится в безопасности. Смертность при коматозной малярии раньше была очень высокой — в 50—60—80% случаев, а некоторые авторы считали прогноз безнадежным во всех случаях. Однако в действительности активность врача имеет решающее значение для исхода коматозной малярии и может повысить процент благополучных исходов до 60—75. По данным А. А. Гонтаевой, смертность при коматозной малярии может колебаться от 31 до 100%. По выходе из комы большинство больных не сохраняет воспоминаний о своих психических переживаниях за этот период. Выздоровление от коматозной малярии дает прочный иммунитет к этой форме и кома, как правило, не повторяется, хотя малярия может рецидивировать.

Причиной смертельной асфиксии при коматозной малярии Н. М. Авакян считает поражение дыхательного центра в продолговатом мозгу.

Молниеносная форма малярии

Первые случаи этой своеобразной формы, которую Е. М. Тареев предлагает обозначить как tertianaperniciosasiderans, описал П. В. Быстрое еще в 1927 г. Это заболевание наблюдали в Куйбышеве, Воронеже, Тамбове, Рязанской, Горьковской, Ивановской областях. Она встречается в весенние месяцы или в начале лета, как правило, у детей и подростков и лишь в виде исключения у взрослых. Вызывается PI. vivax. В большинстве случаев смертельна.

По основным своим особенностям молниеносная форма малярии отличается от коматозной. Последняя имеет иную сезонность — встречается в конце лета и осенью, преимущественно в жарком климате, а молниеносная наблюдается в умеренном климате. Коматозная форма вызывается почти исключительно PI. falciparum, тогда как молниеносная — PI. vivax.

Мозговые явления, характерные для молниеносной малярии, развиваются внезапно, во время первого или второго приступа свежей или рецидивной малярии. На фоне хорошего общего состояния у больного стремительно возникают необычные симптомы: сильная головная боль, рвота утрата сознания, выкрикивания, судороги, дыхание Чейн-Стокса; больной погибает через 2—3 часа. Однако смертность и здесь в решающей степени зависит от своевременного, распознавания, массивного противомалярийного лечения и энергичной осмотерапии.