Блокада субарахноидального пространства при туберкулезном менингите

Блокада субарахноидального пространства как одна из форм осложнений встречается в 5—6% случаев туберкулезного менингита. В настоящее время блокада субарахноидального пространства, как и другие осложнения, встречается несколько реже. По материалам нашей клиники (разработанным Э. М. Назаровой и С. М. Зильбершейд), блокада ликворных путей отмечалась у 54 человек. У умерших данный синдром наблюдался у 28, у живых — у 26. Обычно блокада возникает при позднем начале лечения, когда патологические процессы распространяются вдоль оболочек с образованием ограниченных или диффузных лепто-пахименингитов. В отдельных случаях блокада субарахноидального пространства может возникнуть при образовании продуктивных изменений в области большой цистерны и оболочках спинного мозга уже в самом начале заболевания, как наблюдалось нами в 4 случаях. На этот факт указывает и Николаи, обнаруживший у 3 из 12 больных с подобным синдромом блокаду субарахноидального пространства еще до начала лечения.

В настоящее время собрано значительное число наблюдений над блокадой субарахноидального пространства.

Брук, Флетчер и Вильсон приводят большой процент блокированных форм у наблюдавшихся ими больных в возрасте от 15 до 44 лет: у 15 был спинальный блок, у 10 — поперечный миелит, причем последний у одного больного повторился дважды. Блокада и поперечное поражение спинного мозга находятся между собой в тесной связи. Кепинский и Кропачек на основании анализа данных о 148 больных описали 40 случаев блокированных форм, при которых наблюдалась и гидроцефалия, которая связывается с нарушением циркуляции спинномозговой жидкости вследствие блока субарахноидальных пространств, в частности на уровне большой цистерны. Авторы считают, что рано наступающий блок дает худший прогноз. Новые методы лечения оказались весьма эффективными, в частности это касается применения гидразида изоникотиновой кислоты, в то время как нейрохирургические вмешательства (ламинэктомия) рискованны и показания к этому должны ставиться очень осторожно. Маевска отмечает блок у 11 лечившихся больных (7,8%). Автор выделяет ранние и поздние блоки и ставит их в связь со стимулирующим действием стрептомицина на гранулирующую ткань. Темпы развития блокады различны; иногда она развивается в несколько дней. Клиника менингита с блокадой не всегда достаточно отчетлива и блокада выявляется при пробе Квекенштедта и исследовании спинномозговой жидкости на люмбальном и субокципитальном уровнях субарахноидальных пространств. Из 11 наблюдавшихся автором больных 3 умерли. На секции автор обнаружил специфические изменения в оболочках и веществе спинного мозга. Из этих очагов могут возникать рецидивы. По наблюдениям Приора, осложнения, в частности блок, могут наступить независимо от методов лечения и в случае исключения эндолюмбального введения стрептомицина. Автор наблюдал при таком лечении 2 случая блокады с длительностью до 10 недель, без участия спинного мозга, с хорошим исходом. Блокада субарахноидального пространства возникает иногда на фоне арахноидита, представляющего по существу самостоятельное осложнение, не всегда ведущее к каким-либо более массивным поражениям.

Блокада субарахноидального пространства зависит от ряда причин. Что касается непосредственной связи с лечением, т. е. субарахноидальным введением стрептомицина, то подобную точку зрения можно отвергнуть. Во-первых, мы наблюдали случаи туберкулезного менингита, при которых блокада возникала уже в раннем периоде болезни, еще до того, как больной получал сколько-нибудь значительное количество пункций с введением стрептомицина. Во-вторых, приходится принимать во внимание несомненный факт возникновения небольшого количества случаев с блокадой при большом числе лечившихся больных, которым делалось по 100 и больше пункций без каких-либо последствий. Причину возникновения блокады субарахноидальных пространств приходится искать в тех особенностях патологического процесса, который свойствен туберкулезному менингиту. В главе о патологической анатомии мы показали, что одним из важнейших патоморфологических комплексов является лепто-пахименингит. Данный синдром связан с образованием спаек на различных уровнях субарахноидальных пространств, которые создают препятствия для циркуляции спинномозговой жидкости.

При туберкулезном менингите количество белка в наших наблюдениях часто достигало больших цифр — 165—330%о, а иногда и выше. Это соответствует тем значительным препятствиям, которые вследствие массивных спаечных процессов возникают в циркуляции ликвора между системой желудочков и остальным субарахноидальным пространством, и вовлечению в патологический процесс сосудов. При туберкулезном менингите нельзя, однако, исключить увеличение белка за счет массивных воспалительных изменений и местных деструктивных процессов.

Из клинических симптомов можно отметить наличие корешковых болей, парез конечностей спинального типа, расстройства чувствительности корешкового и реже корешково-сегментарного типа.

По мере нарастания заболевания может все резче выявляться синдром блокады субарахноидального пространства. Наряду с корешковыми симптомами могут резче выявиться двигательные расстройства до степени параличей. Соответственно распространению при этом процесса на двигательные корешки парезы обычно бывают вялые, с арефлексией и атполиями. Спастические симптомы в виде повышения сухожильных и появления патологических рефлексов бывают реже, но все же наблюдаются. Течение заболевания при наличии блокады может быть тяжелым с прогрессирующим развитием симптомов сдавления спинного мозга, возникновением гидроцефалии, появлением типических судорог и др. В таких случаях смертельный исход наступает в различные от начала заболевания сроки.

Наблюдения показывают, что при данной форме осложнений под влиянием специфического лечения, а также применения некоторых лекарственных веществ и физиотерапии может наступить полное излечение или значительное улучшение, что наблюдалось у 26 больных. В некоторых случаях при стойкой блокаде при наличии выраженного спаечного процесса улучшение может произойти под влиянием оперативного вмешательства (рассечение спаек, мешающих нормальной циркуляции спинномозговой жидкости).