Особенности электрической активности мозга при эпилепсии

Особенности электрической активности при эпилепсии нередко разделяют на изменения, возникающие во время клинического припадка, и на явления, наблюдающиеся в межприпадочном периоде. Такое разделение едва ли можно считать правильным, так как все патологические формы, которые возникают во время припадков, могут, хотя и с меньшим постоянством, обнаруживаться и в межприпадочном периоде.

Особенность электрических явлений во время припадка заключается в основном в том, что во время припадка патологические формы активности выражены особенно отчетливо и обнаруживаются, как правило, во всех или в большинстве областей коры.

В литературе неоднократно обсуждался вопрос о том, являются ли те или иные формы колебаний специфическими для эпилепсии.

Из высказываний С. А. Чугунова, Джиббса, Уолтера, Джаспера, Кона и др. следует, что комбинация быстрого потенциала и медленной волны достаточно типична для эпилепсии или по крайней мере для эпилептиформного синдрома, тогда как остальные формы катологических изменений, обнаруживаемых при эпилепсии, слишком часто наблюдаются при прочих заболеваниях головного мозга, чтобы считать их в какой-то мере патогномоничными.

Формы электроэнцефалографических изменений при эпилепсии разнообразны. Это связано с тем, что особенности электрических потенциалов определяются степенью и характером изменений структуры и функции мозга, вызванных патологическим процессом.

Способ отведения потенциалов также в значительной мере определяет их форму и величины.

Несмотря на многообразие наблюдаемых при эпилепсии картин, можно выделить несколько основных видов патологических колебаний.

Пики и острые волны
Пиком в электроэнцефалографии называется быстрое (0,02—0,06 секунды) колебание потенциала, имеющее обычно относительно небольшую амплитуду (до 100—200 V). В зависимости от условий отведения пики могут быть однофазными и двухфазными. Иногда удается зарегистрировать трех-четырехфазные быстрые пики, образующие как бы короткий разряд этих волн.

Пики могут либо возникать в кривых спорадически, либо следовать в более или менее правильном ритме. Спорадические пики редко обнаруживаются на фоне нормальной электроэнцефалограммы. Обычно они возникают на вершинах медленных 6-волн или сопровождаются этими колебаниями. Быстрые пики считаются наиболее достоверным признаком локального поражения. Распространение пика по поверхности неизмененной коры встречаются сравнительно редко и, как правило, связано с уменьшением амплитуды и увеличением длительности пика.

В случае распространения его из достаточно отдаленного участка, пик возникает на фоне нормальной электроэнцефалограммы.

Отличие между пиком и острой волной сводится к длительности колебания. Острые волны — это те же пики, но имеющие большую длительность (0,06—0,2 секунды) и значительно более высокие амплитуды (до 1000 V). При достаточной скорости развертки хорошо видно, что восходящее колено острой волны имеет более крутой наклон, чем нисходящее. Острые волны чаще наблюдаются в тех случаях, когда зона изменений электрической активности достаточно велика.

Постепенное возрастание количества и амплитуд пиков или острых волн, сопровождающееся некоторым увеличением длительности колебаний, наблюдается при развертывании больших припадков.

Комплексы «волна-острие»
Этот вид активности представляет собой сочетание быстрого и медленного потенциалов, причем, как правило, имеют место очень большие амплитуды, которые в ряде случаев достигают 1000 или даже 2000 V. Быстрый компонент может быть однофазным, двухфазным или даже трехфазным, а по своей длительности может относиться либо к острым волнам, либо к пикам. Продолжительность медленной волны обычно не превышает 0,5 секунды. Характерным для этого рода активности является сравнительно узкий диапазон частоты повторения комплексов (2—4 в секунду) и особенно четкая ритмичность колебаний. Наиболее часто встречаются ритмы комплексов «волна-острие», имеющие частоту 3 колебания в секунду. Формы колебаний, относящихся к этому виду, могут быть различными. Острая волна либо предшествует медленному колебанию, либо располагается на нисходящем его колене.

Чаще всего комплексы «волна-острие» возникают в кривых внезапно и полностью замещают существовавшую до этого активность. Пароксизм таких колебаний, как правило, начинается с одной или нескольких довольно высоких острых волн, а заканчивается постепенным уменьшением амплитуд, причем может наступить некоторое замедление ритма. Во время пароксизма, длящегося обычно 5—20 секунд, часто удается наблюдать перемещение быстрого потенциала относительно начала медленной волны. Амплитуды быстрого колебания при этом сильно изменяются, тогда как амплитуды медленной волны остаются почти до самого конца пароксизма более или менее постоянными.

Комплексы «волна-острие» очень редко бывают локализованными на каком-либо малом участке коры. Обычно они почти одновременно возникают на значительной поверхности, и лишь в исключительных случаях удается наблюдать постепенное распространение активности.

Следует подчеркнуть, что обычно колебания этого типа возникают и протекают синхронно в симметричных точках обеих гемисфер, при этом наибольшая синхронность обнаруживается в отношении медленных колебаний, тогда как быстрые потенциалы могут во времени точно не совпадать. С этой особенностью связано то, что нередко при биполярных отведениях записывается только необычайно регулярный ритм многофазных пиков, без соответствующих медленных компонентов, которые, однако, совершенно отчетливо выступают при переходе к монополярным отведениям.

При определенных фазных отношениях медленного колебания и острой волны могут возникнуть своеобразные колебания с уплощенными или, наоборот, заостренными вершинами (пилообразные ритмы).

Пароксизмальные медленные ритмы
Внезапное появление в электроэнцефалографических кривых групп высоких ритмичных (2—3,5 гц) или (4—7 гц) волн встречается при эпилепсии очень часто. Если частота колебаний такой группы волн приближается к 2,5—3 в секунду, то следует особенно внимательно проследить контур волн, так как это могут быть комплексы «волна-острие» со слабо выраженными быстрыми колебаниями.

Во время пароксизмов амплитуды ритмических б-волн могут быть очень велики и нередко достигают 500—1000 V. Так же, как комплексы «волна-острие», этого рода колебания протекают чаще всего синхронно в симметричных точках полушарий и, как правило, обнаруживаются на значительных площадях поверхности коры.

Пароксизмы высоких #-волн (амплитуды достигают 200—300 V > встречаются чаще, чем пароксизмы б-колебаний, но продолжительность каждого пароксизма значительно меньше (2—10 секунд). В отличие от пароксизмов б-волн, #-волны нередко локализованы в определенных (обычно височных или теменно-височных) областях, причем для этого рода колебаний особенно характерен билатеральный синхронизм.

В отдельных, сравнительно очень редких, случаях удается наблюдать пароксизмы высоких а-волн (8—13 гц) или пароксизмы быстрых б-волн. В том и в другом случаях эти пароксизмы могут быть отнесены к категории патологических явлений только при условии очень больших амплитуд колебаний.

Неправильные медленные колебания
Активность этого рода составляют нерегулярные, неправильной и постоянно изменяющейся формы а и 6-колебания.

Этот вид активности постоянно наблюдается при самых разнообразных нарушениях метаболизма мозговой ткани. Неправильные и 6-волны могут обнаруживаться на сравнительно небольших участках и почти никогда не бывают синхронны при отведениях от нескольких отдаленных участков коры и тем более от симметричных точек противоположных гемисфер.

В отличие от описанных выше пароксизмальных колебаний неправильные Ь- и 6-волны не замещают собой нормальную активность, а обнаруживаются наряду с последней, образуя сложные сочетания нормальных и патологических ритмов. Например, а-волны могут оказаться наложенными на более высокие 6-волны или обнаруживаться между группами этих колебаний. Нерегулярные v- и 6-волны могут значительно изменяться по амплитудам, но, как правило, эти изменения не столь внезапны, как при пароксизмальных ритмах, и амплитуды волн значительно меньше. О частоте этого рода колебаний ввиду непостоянства их периода и неправильной формы говорить можно лишь очень приближенно, и правильнее в этих случаях указывать пределы изменений периода волн. Особенно резко непостоянство частоты выступает в тех случаях, когда имеет место генерализованный 0-ритм. Колебания #-ряда в этих случаях обычно бывают связаны плавными переходами с более быстрыми ос- и более медленными б-волнами, поэтому кривые имеют крайне резко выраженный «дизритмичный» характер.

Кроме перечисленных выше основных патологических форм активности, при эпилепсии наблюдаются еще и другие, которые встречаются сравнительно редко. Сюда следует отнести низкой амплитуды неправильные 6-волны, имеющие период 0,7—1,2 секунды. Эту активность иногда удается наблюдать непосредственно перед или тотчас после большого припадка. Другой вид таких редко встречающихся изменений был описан Джаспером, — это резко выраженное, внезапно наступающее угнетение всех видов активности, которое может знаменовать собой наступление припадка или переход его в определенную стадию. В последнем случае такое угнетение активности сменяет резко выраженные патологические, чаще пароксизмального типа изменения.

Депрессия ритмов может распространяться по поверхности коры с удивительно малой скоростью, равной 3 мм в минуту.

Несколько чаще при эпилепсии встречаются регулярные 0-ритмы, которые обнаруживаются в кривых постоянно и как бы замещают собой нормальную активность. Так же, как при 0-ритме, амплитуды этих колебаний закономерно изменяются во времени — то возрастают до некоторого максимума, то снижаются, в результате чего образуются веретенообразные группы волн.

Различные патологические формы активности неодинаково часто наблюдаются в разных областях коры. Так, например, пароксизмы комплексов «волна-острие», хотя и могут возникать в любой области, но особенно часто они наблюдаются в лобных и теменно-затылочных областях. При эпилепсии активность наиболее часто обнаруживается, согласно данным Уолтера, в теменно-височной области.

По нашим наблюдениям, в лобных долях (особенно при отведении от лобных полюсов) активность встречается не менее часто, чем в теменно-височных областях.

Колебания типа спорадических пиков и пароксизмы быстрых волн чаще всего обнаруживаются при отведении от височных и нижнецентральных областей.

Появление в кривых неправильных б и а-волн обычно связывают со значительными нарушениями метаболизма коры головного мозга. В этих случаях решающим в отношении особенностей электрической активности является степень упомянутых нарушений. Область, где такого рода патологические изменения обнаруживаются, обычно соответствует области самого поражения мозговой ткани.

Из всего сказанного следует, что изменения электрической активности могут говорить, с одной стороны, о возникновении временных, преходящих, преимущественно функционального характера изменений, с другой стороны, они могут указывать на наличие стойких нарушений состояния коры мозга, обычно связанных с нарушениями ее структуры. Отсюда вытекают различные представления об эпилептическом фокусе в его электроэнцефалографическом выражении. Одно представление сводится к тому, что изменения электрической активности могут быть прямым указанием на локализацию поражения, являющегося причиной судорожных припадков. Согласно другому представлению, с помощью электроэнцефалографического метода может быть установлена область возникновения эпилептического разряда, а также и те области, куда последовательно перемещается разряд при его движении по коре. Если область возникновения разряда обычно (но не обязательно) связана с областью поражения, то те зоны, где обнаруживается эпилептический разряд по мере его перемещения, могут быть значительно от нее удалены.

До недавнего времени такого разделения в представлениях об эпилептическом фокусе не делалось.

В Советском Союзе этот вопрос впервые был поставлен в связи с работой Н. Н. Бурденко, П. К. Анохина и В. Е. Майорчик, которые показали, что степень генерализации изменений эпилептического характера определяется анатомическими и функциональными связями той области, где эти изменения возникают первоначально.

Наиболее детальные исследования особенностей локализации и движения эпилептических фокусов проведены Пенфилдом и Джаспером. Они различают фокусы первичные, т. е. те области, где возникает эпилептический разряд, и вторичные (проведенные, отраженные), т. е. области, в которых аналогичные изменения возникают уже как следствие разряда в области первичного фокуса.

Для клинической характеристики заболевания и особенно для нейрохирургии важно определять, к какой категории относятся обнаруженные локальные электроэнцефалографические изменения. Это можно сделать, руководствуясь следующими основными признаками:
1) пики и острые волны во вторичном фокусе возникают с некоторым запозданием (на 0,005—0,015 секунды) по отношению к моменту их возникновения в области первичного фокуса;
2) в первичном фокусе вне пароксизма, как правило, наблюдаются изменения основной электрической активности;
3) пики и острые волны имеют большую продолжительность во вторичном фокусе сравнительно с их продолжительностью в той области, где они первоначально возникают, поэтому для первичного фокуса более характерны короткие «пики», чем продолжительные острые волны;
4) амплитуды «пиков», как правило, больше в области первичного очага. В отношении амплитуд медленных компонентов этого сказать нельзя, и нередко могут иметь место обратные отношения.

Разделение эпилептических фокусов на первичные и вторичные является в значительной степени относительным. Если вторичный фокус существует длительное время, он может сделаться вполне самостоятельным очагом возбуждения, и тогда ликвидация первичного фокуса, например в результате оперативного вмешательства, уже не ведет к исчезновению фокуса вторичного.

При наличии обширных поражений коры мозга может обнаружиться несколько совершенно независимых (первичных) фокусов, но чаще всего между ними имеется определенная связь, и один из фокусов является ведущим.

Особенное значение Пенфилд и Джаспер придают локализации первичного эпилептогенного фокуса в диэнцефальных и мезэнцефальных отделах. Именно такой «центрэнцефалической» локализацией эпилептогенного очага ими объясняется большинство случаев первичной билатеральной синхронии, т. е. таких случаев, когда в гомологичных областях противоположных полушарий колебания протекают синхронно и имеют почти равные амплитуды. Обычно при этом имеются билатерально синхронизированные 0-ритмы или колебания типа «волна-острие».

Как доказательство того, что эти ритмы являются следствием очага в подкорковых образованиях, приводятся наблюдения, проведенные во время операций, когда патологические изменения электрической активности вначале обнаруживались при отведении от гипоталамической области и лишь спустя 0,5—0,7 секунды появлялись в кривых корковых отведений. Косвенное подтверждение этого же положения можно видеть в том, что синхронные ритмы были описаны впервые именно при поражениях подкорковых образований.

В эксперименте на обезьянах при инъекции в подкорковые образования коллоидального осадка алюмината аммония в аммиаке («алюминиевый крем»), вызывающего повторные эпилептиформные припадки были получены билатерально синхронизированные патологические ритмы при отведении от коры.

Аналогичные изменения были получены при раздражении электрическим током средней части зрительного бугра кошки в опытах Хантера и Джаспера. Характерно, что синхронизм в этих случаях не нарушался при перерезке межполушарных связей (перерезка мозолистого тела).

Билатерально синхронизированные разряды могут наблюдаться не только при подкорковой локализации первичного фокуса, но и в тех случаях, когда очаг находится в коре одного из полушарий (вторичная билатеральная синхрония по Джасперу). Наиболее часто это наблюдается при наличии очага на медиальной поверхности полушария перед роландовой бороздой, а также на глазничной поверхности лобной доли.

По нашим данным, билатеральная синхронность патологических ритмов особенно резко бывает выражена при локализации первичного фокуса в височной доле.

Для того чтобы в этих случаях выяснить, в каком полушарии находится поражение, возможно использовать перечисленные выше отличительные признаки первичного и вторичного фокусов. Следует, однако, иметь в виду, что амплитуды патологических колебаний в некоторых случаях могут оказаться выше на стороне, контрлатеральной повреждению, особенно при деструктивных изменениях коры. Поэтому величины амплитуд патологических волн при определении области первичного фокуса не должны иметь решающего значения.

Вторичный эпилептический фокус может обнаруживаться не только в противоположном, но и в том же полушарии, что и первичный. Распространение активности из первичного очага в этих случаях может быть двояким: либо активность постепенно распространяется но поверхности коры от области поражения, либо вторичный фокус возникает на некотором расстоянии от первичного, без того, чтобы патологические проявления обнаруживались в зоне коры, разделяющей эти участки.

Пути распространения эпилептического разряда, вероятно, определяют в основном клинические особенности припадка. Однако наличие патологических форм активности в той или иной области коры еще не обязательно должно обнаруживаться клинически.

Примером несоответствия клинических и электрических проявлений могут служить часто наблюдаемые случаи, когда во время резко выраженных в височных и лобных долях пароксизмов комплексов «волна-острие» не удается отметить каких-либо изменений состояния больного. Эти изменения, однако, как правило, возникают, если амплитуды колебаний возрастают до 1000 V, или если активность распространяется на другие области коры.

Изучение электроэнцефалографических изменений, возникающих во время клинических припадков, имеет меньшее диагностическое весьма ценными для раскрытия патогенеза заболевания и механизма припадка.

Наблюдение изменений электрической активности мозга во время больших припадков крайне осложняется тем, что в кривых в это время доминируют мышечные артефакты, которые нередко полностью маскируют мозговые потенциалы.

Большой припадок начинается обычно с возникновения группы острых волн значительной амплитуды, разряда б- или а-колебаний, а-активность в это время исчезает из кривых всех отведений. Во время тонической и клонической фаз припадка, согласно данным Ф. Джиббса, Е. Джиббс и Леннокса, регистрируются высокой амплитуды быстрые колебания, частотой около 30 гц. Трудно быть уверенным, однако, что эти колебания не относятся также к категории мышечных артефактов. После припадка, как правило, в течение довольно длительного времени регистрируются очень медленные невысокие n-волны, имеющие период от 0,3 до 0,8 секунды. Постепенно происходит либо восстановление исходного характера кривой, либо наблюдается переход к типичной картине нормального сна.

Для малых припадков наиболее характерным является возникновение пароксизмов комплекса «волна-острие». Реже наблюдаются пароксизмы б- или а-волн высокой амплитуды. В отдельных случаях малый припадок сопровождается появлением ритма острых волн.

Электроэнцефалографические изменения (одна-две острые волны, которыми начинается пароксизм) на 0,2—0,4 секунды предшествуют клиническим признакам начала малого припадка. Пароксизм высоких колебаний обычно обрывается внезапно, вслед за его прекращением устанавливается исходный характер активности, и одноврменно с этим исчезают и клинические признаки припадка.

Изменения электроэнцефалограммы во время припадков типа эпилептических автоматизмов Джиббс и Леннокс, а также все те авторы, которые придерживаются их классификации, выделяют в особую категорию. Они считают, что для такого рода припадков характерны либо высокие колебания, по своей форме приближающиеся к прямоугольным, либо высокой амплитуды ритмы, имеющие частоту около шести в секунду.

В случаях кожевниковской эпилепсии обычно удается обнаружить очаг патологической активности, занимающий небольшую площадь (нередко это область на поверхности черепа с поперечником в 3 — 4 см). Наиболее типичными для этого вида эпилепсии являются нерегулярные острые волны или комплексы «волна-острие». Последние обнаруживают значительно меньшую ритмичность и меньшие амплитуды, сравнительно с тем, что наблюдается во время малых припадков. У некоторых больных в полушарии, ипсилатеральном по отношению к конечности, где возникают судороги, также обнаруживается очаг патологических изменений, которые, однако, выражены слабее, чем в контрлатеральном полушарии. В тех случаях, когда при кожевниковской эпилепсии возникает генерализованный припадок, удается наблюдать постепенное распространение патологических ритмов на всю кору.

Большой интерес представляет сопоставление результатов клинических наблюдений и данных электроэнцефалографического исследования в тех случаях, когда клинически обнаруживается известная фокальность процесса.

Чаще всего локализация очага, установленная клинически и полученная при электроэнцефалографическом исследовании, совпадают. В некоторых случаях, помимо очага, локализация которого соответствует клиническим данным, обнаруживается другой — клинически себя не проявляющий. Лишь в отдельных случаях совпадения не было, т. е. обнаруживались два различных очага, один — установленный клинически, и другой — найденный при электроэнцефалографическом исследовании. Крайне редко встречаются электроэнцефалографические указания на наличие очага при отсутствии клинических данных о локальности процесса. Чаще наблюдаются случаи обратного рода, т. е. когда клинические данные о фокальности не находят подтверждения при электроэнцефалографическом исследовании.

Adblock
detector