Аура и послеприпадочные локальные нарушения

Ауры, как правило, предшествуют судорожному припадку, но могут наблюдаться и в изолированном виде, когда вслед за этим привычным начальным ощущением судорожного припадка не происходит. Это — так называемые «изолированные ауры».

Значительная частота этих состояний уже давно привлекала к себе внимание. Дюран еще в конце прошлого столетия подсчитал, что судорожные припадки начинаются с ауры в 71% всех случаев. Говерс находил различные ауры — в 60%. Замечательно, что уже давно пытались на основании наличия или отсутствия ауры провести какое-то расчленение эпилепсии. Так, еще Ласег считал, что при «настоящей» эпилепсии ауры вообще не бывает. На самом деле ауры при эпилепсии встречаются достаточно часто. Так, по данным нашей клиники, различного типа ауры перед припадком встречаются в 68,3% всех случаев эпилепсии, из остающихся же 31,7% больных у 15,3%, хотя судорожные припадки и начинались внезапно, но отдельно встречались изолированные ауры, и, таким образом, не обнаруживало тех или других видов ауры всего 16,4% всех больных эпилепсией.

Отдельные виды эпилептической ауры описывались уже давно. Надо вспомнить, что уже в одной из наиболее старых русских работ, посвященных эпилепсии, в очень интересной монографии Ф. Красовского было дано весьма подробное описание различных видов ауры. Так, Красовским были описаны ауры в виде ощущения яркого света или, наоборот, темного тумана перед глазами, или диплопии; встречались также ауры в виде резкого звука или запаха (отвратительного или, наоборот, приятного), тошноты, сердцебиения, метеоризма; отмечены также ауры в виде чувства страха. Ф. Красовский описывал также ауру в виде ощущения, подымающегося к голове из разных участков тела: из живота, из подложечной области, из селезенки, из матки, из мочевого пузыря, из яичек, из сосков, из позвоночника и из конечностей.

Все такого рода ауры естественно импонировали когда-то как признак первичной локализации самого болезненного процесса в том или другом органе, и только позже взгляд на эти симптомы существенно изменился.

В настоящее время анализ этих аур привлекает к себе большое внимание, так как изучение их имеет исключительно большое значение для понимания механизма эпилептического припадка.

Различают ауры: сенситивную, сенсорную, моторную, речевую, вегетативную и психическую.

Сенситивная аура представляет собой своеобразные парестезии, в виде ощущения холода, или онемения, или ползания мурашек, и т. п. в той или другой части тела, причем такое ощущение стереотипно появляется перед потерей сознания. К числу этих ощущений относится и то чувство дуновения или ветерка, которое было известно еще врачам древности, и от которого произошло само название этого симптома. Следует сказать, что как раз этот последний вид ауры встречается относительно редко.

Сенситивная аура в виде парестезий может носить характер гемисиндрома, например в виде чувства ползания мурашек, распространяющегося по одной половине тела.

К сенситивным аурам относится и чувство сухости во рту, иногда предшествующее эпилептическому припадку. Иногда это — какое-то странное и необычное ощущение, непохожее ни на какие другие известные больному ощущения, и которое больной затрудняется точно назвать. Так, один из наших больных испытывал перед припадком своеобразное чувство в груди, которое он сравнивал с ощущением щекотания.

Могут наблюдаться ауры и в виде искаженного восприятия своего тела (то, что раньше называли «нарушением схемы тела»), когда больному вдруг начинает казаться, что его рука отделилась от туловища или что конечности удлиняются, или пальцы отходят от кисти и т. п. Такого рода болезненные ощущения были описаны
еще Говерсом. С. В. Гольман обратил внимание на то, что иногда больному в это время кажется, что он производит какое-то движение, хотя на самом деле никакого движения не происходит.

Из различных видов сенсорных аур относительно часто встречается обонятельная аура. Это — ощущение какого-то запаха, испытываемое больным перед припадком. Запах этот всегда один и тот же. Часто он не похож ни на один из известных запахов, и больные затрудняются его определить. Иногда они говорят «запах дыма» или «аптечный запах», иногда дают очень странные определения. Так, один из наших больных говорил, что он чувствует «запах курицы», другой ощущал «запах рулонов мануфактуры».

Между прочим, в литературе встречается указание на относительную редкость обонятельной ауры. Так, Пенфилд и Кристиансен отметили ее всего 1 раз на 222 проверенных случая. Иногда больные указывают на вкусовую ауру. И здесь точно так же часто испытывается вкусовое ощущение, не похожее на обычные виды вкуса. Часто больные говорят: «горький вкус».

Обонятельная и вкусовая ауры иногда комбинируются друг с другом.

Зрительная аура может быть очень разнообразной. Иногда перед припадком больные вообще теряют зрение или отмечают сужение поля зрения, иногда—гемианопсию. Часто появляются зрительные галлюцинации. Обычно это — яркий свет, блестящие пятна или полосы, огонь, все представляется ярко-красным и т. п. Но наряду с такого рода элементарными галлюцинациями встречаются и более сложные. В одних случаях все предметы кажутся увеличенными («макропсии»), или уменьшенными («микропсии»), или удаленными. В других случаях описываются более оформленные зрительные галлюцинации, например появление в поле зрения какой-нибудь человеческой фигуры и т. п. Такое зрительное ощущение может — очевидно по механизму старых временных связей — сочетаться с возбуждением и других органов чувств и приводить к появлению галлюцинаций более комплексных, когда, например, человек, зрительный образ которого представляется больному, в то же время что-то говорит, и больной слышит его голос, или он что-то жжет, и больной ощущает одновременно запах гари и т. п.

Лe Бо с сотрудниками показал в одном из своих недавних сообщений, что аурой эпилептического припадка, исходящего из зрительной доли, может быть и появление галлюцинаций в виде ярких последовательных зрительных образов.

В тех случаях, когда зрительной аурой является временное выключение или нарушение зрения, не исключена возможность того, что может быть это скорее моторная аура и что нарушение зрения может зависеть в таких случаях от изменения аккомодации или ширины зрачков.

Слуховая аура переживается как особый звук, иногда как своеобразная музыка. Звук при этом проецируется больным обычно в сторону, противоположную раздраженной гемисфере.

Нередко встречается вестибулярная аура. Это ощущение внезапно появляющегося головокружения, которое может закончиться эпилептическим припадком. Если этот вид ауры встречается изолированно, ее иногда трудно отдифференцировать от других пароксизмально наступающих вестибулярных синдромов, вроде ангиоспастических вестибулярных кризов (так называемая болезнь Меньера).

Моторная аура представляет собою определенное стереотипное движение, которое непроизвольно осуществляется больным прежде, чем он потеряет сознание, и о котором впоследствии сохраняется воспоминание.

Наиболее отчетливым и хорошо изученным видом моторной ауры является джексоновский припадок: судорога начинающаяся с определенной части тела и постепенно распространяющаяся по соседним сегментам, следуя расположению кортикальных зон, причем сознание, — если только судорога не перешла на противоположную сторону, — остается сохраненным, а конечность, с которой начался припадок, после его окончания временно остается парализованной. Следует, однако, иметь в виду, что такого рода джексоновская судорога, — равно как и аналогичная ей кожевниковская судорога, — не характерна для обычной эпилепсии, а всегда свидетельствует о более грубых местных патологических процессах в коре двигательной зоны (опухоли, травмы, очаги менинго-энцефалита и др.). При моторной же ауре, характерной для обычной эпилепсии, мы видим какое-то непроизвольное движение той или другой частью тела, которое либо ни к какой дальнейшей генерализации не приводит («изолированная аура»), либо сразу превращается в генерализованный судорожный припадок.

Движения эти могут быть разнообразны. Иногда это какое-нибудь движение конечности, например, руки, вслед за чем сразу теряется сознание. М. С. Скобло обратил внимание на то, что у многих больных с моторной аурой имеется определенная «критическая зона», распространение судорог за пределы которой всегда влечет за собой потерю сознания, — наблюдение, которое постоянно подтверждается у этих больных. Иногда это начальное движение состоит в повороте головы и глаз в определенную сторону. Припадки последнего рода носят название «адверсивных». При этом следует иметь в виду, что голова и глаза вовсе не обязательно повертываются в сторону противоположную раздраженной гемисфере, а иногда (в 10% случаев по Пенфилду) и в сторону больной гемисферы (в «ипсилатеральную» сторону). Этот поворот головы и глаз в начале припадка одними больными впоследствии помнится, другими же больными не помнится —- обстоятельство, имеющее, по-видимому, некоторое топическое значение.

Поворот глаз в сторону также может быть изолированным симптомом или же начальным симптомом общего судорожного припадка.

К этой же категории расстройств относятся начальные более сложные локомоции, движения бега или вращения. Эти последние формы привлекали к себе внимание уже давно и даже когда-то послужили поводом для выделения особых форм, которые носили названия epilepsia procursive (больной в бессознательном состоянии бежит прямо вперед) или epilepsia rotatoria (больной вертится вокруг своей оси).

Очень характерным местным двигательным разрядом являются, как известно, жевательные, сосущие или чмокающие движения, нередко встречающиеся при различных вариантах эпилептического припадка. Однако движения эти, так называемые «оперкулярные движения», не должны причисляться к моторной ауре, так как они всегда совершаются уже в бессознательном состоянии.

Своеобразную особенность представляет собой аура, которая разыгрывается в области речевого анализатора. Это — так называемая речевая аура. Она может быть двигательной и сенсорной. В первом случае эта аура разыгрывается в области проприоцептивного отдела речедвигательного анализатора. Больной в таких случаях в начале припадка или пытается говорить и не может ничего сказать, или, наоборот, непроизвольно выговаривает какое-нибудь слово или какую- нибудь фразу, большей частью бессмысленную и несложную, но всегда одну и ту же. Так, у одного из наших больных припадок начинался с того, что он произносил всегда одни и те же 2 слова: «удар пепельница», причем в смысловом отношении эти слова никак не были связаны с содержанием его психики.

Во втором случае аура разыгрывается в области экстероцептивного отдела речевого анализатора. Больные, сохраняя еще в это время ясное сознание и слух, теряют способность понимать обращенную к ним речь, или же они слышат какие-нибудь слова или комбинации слов, которых на самом деле никто не произносит. При этом такие слова могут быть совершенно бессмыслены, но могут как-то связываться с содержанием сознания больного. Так, одному из наших больных в начале припадка слышалось, как будто кто-то спрашивает его: «что, тебе плохо?», хотя никто на самом деле этих слов не говорил. По-видимому, здесь проявлялась зафиксированная стойкая условная связь.

Следует иметь в виду трудность, которую может иногда представлять речевая аура в отношении отличия ее от состояний неясного или спутанного сознания.

Очень разнообразны вегетативные ауры. Сюда относится так называемая кардиальная аура — разнообразные неприятные ощущения со стороны сердца, и так называемая эпигастральная и абдоминальная ауры — неприятные ощущения со стороны органов живота, сопровождающиеся иногда усиленной перистальтикой. Характер этих неприятных ощущений очень различен. Иногда это болевые ощущения. Кардиальная аура может в таких случаях напоминать грудную жабу. Иногда больные описывают свои ощущения по-иному. Они говорят: «сжимает, сосет, ударяет, нудит, давит, распирает, покалывает, ноет», жалуются на «зуд, дрожание, тошноту, пустоту» и т. п. Вегетативной аурой может быть также позыв на мочеиспускание или на дефекацию.

А. М. Гринштейн обращал внимание на то, что одной из вегетативных аур эпилептического припадка может быть чувство голода. Описывались также в качестве эпилептической ауры потоотделение, икота, слюнотечение, ощущение инородного тела в прямой кишке, боль в яичках. Описано в качестве изолированной ауры одностороннее напряжение пиломоторов, соединенное с так называемым особым состоянием сознания. В одном из наших наблюдений рудиментарная вегетативная аура состояла в одном только сокращении tunica dartos. Ф. А. Поемный наблюдал ауру в виде одностороннего похолодания конечностей. Многие виды вегетативной ауры могут сопровождаться непроизвольными глотательными движениями.

Особого внимания заслуживает психическая аура, носящая также название «особых состояний сознания». Джексон называл эти состояния сноподобными. Это — своеобразные, часто трудно описываемые, но всегда совершенно одинаковые переживания, которые испытывают больные то в качестве предприпадочного состояния, то в качестве изолированной ауры. Иногда это чувство страха, тоски или, наоборот, необъяснимой радости и счастья. Все кажется или очень удаленным, или наоборот, чрезвычайно приближенным, надвигающимся на больного. Часто все кажется при этом как-то измененным, не таким, каким оно было раньше, или чуждым, незнакомым, никогда раньше не виденным (ощущение «никогда не виденного», так называемое jamais vu), или наоборот, очень знакомым, уже когда-то раз бывшим раньше (ощущение «уже виденного», deja vu). Иногда больному в этом состоянии кажется, что он вспоминает какой-то сон, или что у него в голове все время вертится какое-нибудь одно слово или одна мысль, или все время вспоминается одно и то же и т. п. При этом больной, во время таких «особых состояний», отлично ориентируется в окружающем, может говорить сам и отлично понимает все, что ему говорят другие.

Описанные особые состояния часто наблюдаются в виде изолированной ауры.

Во время такого рода особых состояний сознания отмечалось нередко и своеобразное явление, называвшееся «раздвоенностью», которое было подмечено еще Джексоном. Именно в этих случаях больной, переживая свое особое состояние, может в то же время сохранять способность как бы со стороны наблюдать за собой и следить за развитием припадка.

Иногда такие особые состояния сознания могут не предшествовать эпилептическому припадку, а следовать за ним в течение какого-то времени.

В каких сложных и своеобразных формах могут проявляться ощущения «уже виденного», видно на следующем примере из нашей клиники.

Это был 54-летний больной, жаловавшийся на своеобразные приступы,. Появившиеся у него около 5 лет тому назад. До этого с ним было всего два припадка с потерей сознания, в возрасте 28 и 33 лет. Приступы, которыми он страдает в настоящее время, состоят в каком-то «приятном» состоянии, в течение которого окружающее кажется ему уже когда-то виденным раньше или уже один раз когда-то бывшим. Часто во время такого приступа больному приходит в голову мысль: «ведь всякий раз, что я здесь бываю, со мной делается приступ» — хотя на самом деле он в этой обстановке может находиться впервые. Один раз, разговаривая с одной из служащих в учреждении, он вдруг вспомнил, что когда-то давно, года 2 тому назад, он уже видел ее во сне. Он тут же рассказал ей содержание этого сна и только через несколько минут сообразил,, что никогда такого сна он на самом деле не видел.

Приступы эти сопровождаются у него появлением капель пота на лбу, глотательными движениями, ощущением «прилива крови» к половым органам и возбуждением пиломоторов (появление «гусиной кожи»). Иногда больной испытывает в это время ощущение «тока» в левой половине головы. Приступы появляются сериями, длящимися около 3 дней, промежутки между сериями длятся около 10 — 13 дней.

В неврологическом статусе отмечено было только легкое отклонение высунутого языка вправо.

От назначения триметина приступы ухудшались. После лечения дилантином они начали делаться более редкими и наконец исчезли.

Мы видим здесь типичный пример особых состояний сознания» комбинированных с другими нарушениями: с обильной вегетативной симптоматикой, а также с другими сенситивными и с оперкулярными симптомами.

Adblock
detector