Анализ компонентой припадка, участие в нем коры и подкорки

Описанные внешние картины экспериментальной эпилепсии заставляют думать, что в создании их участвуют и кора и подкорка. Анализ компонентов, из которых состоит сам приступ, показывает, что все заболевание идет под флагом повышенного возбуждения подкоркового аппарата, в частности, об этом говорит появление в припадке сложных автоматических движений, их стереотипность и ритм. Временами возбуждение усиливается до степени взрыва : разыгрывается судорожный припадок.

Основная роль головного мозга в происхождении эпилепсии была ясна даже Гиппократу, считавшему, что «причина этой болезни, как и прочих великих болезней, есть мозг». Детали же, в частности значение коры и подкорки, форма и степень их участия в происхождении отдельных составных частей эпилептического припадка до сих пор не выяснены с отчетливостью. На протяжении почти ста последних лет вопрос не раз подвергался экспериментальному анализу. История этого анализа поучительна в методологическом отношении.

Еще Джексон, опираясь на клинические наблюдения, высказал мнение, что в мозговой коре должны находиться двигательные центры, болезненный разряд которых влечет за собой своеобразную форму эпилепсии. Гитциг и Фритч дали этой точке зрения экспериментальное обоснование. Они обнаружили, что можно вызвать эпилептические припадки при помощи электрического раздражения мозговой коры. Припадки начинаются в мускулатуре противоположной стороны (соответственно месту раздражения), захватывают затем одноименную сторону и могут распространиться дальше на всю мускулатуру тела. Это, следовательно, джексоновские припадки, из которых в дальнейшем возникали полные эпилептические приступы.

После Гитцига и Фритча многие исследователи получили те же результаты. Однако в толковании опытов мнения разошлись. Одни признавали корковое происхождение этих судорог. Есть основания полагать, что Лючиани одним из первых высказал мнение, что любой эпилептический припадок человека по своему происхождению корковый. Другие, напротив, принимали, что электрическое раздражение коры действует только путем включения нижележащих нервных центров. Среднюю позицию заняли Бубнов и Гайденгайн. Они считали, что исходным пунктом приступа является возбуждение коры, а затем в возбуждение приходят и подкорковые двигательные аппараты.

Для выяснения понадобился экспериментальный анализ. Он был проведен сначала Циеном, а затем Бинсвангером. Представленный ими материал позволял допустить, что клонические судороги обязаны своим происхождением коре, тонические нижележащим подкорковым частям мозга. Такой вывод основывался почти исключительно на опытах с частичными иссечениями коры. Этот метод тогда был только что введен в экспериментальную практику Лючиани. Для тех лет он был нов и вполне современен.

Циен видел, что слабые токи, приложенные к неповрежденной коре, дают чисто клонические судороги. Токи средней силы дают клонико-тонические судороги. Сильные же токи вызывают преимущественно тоническую судорогу. Однако картина меняется при опытах с иссечениями коры.

Положения, к которым пришли Циен и Бинсвангер, основаны на следующих шести формах опыта:

Если иссечена двигательная зона одной конечности, то судороги, вызванные с другого участка коры, «перескакивают» через эту конечность.

Если нацело иссечь первоначально раздражавшийся участок после развития клонических судорог, то эти последние тотчас прекращаются в соответственной мускулатуре.

Если к началу общего припадка иссечь раздражавшийся пункт, то и распространение раздражения на другие центры и наступление общих клонических судорог не имеет места.

Если после начала общего припадка удалить всю моторную зону (безразлично, на стороне раздражения или на противоположной стороне), то удается оборвать припадок.

Если после полного удаления одной двигательной зоны раздражать током или кору по окружности иссеченного участка или белое вещество, то сперва появляются судороги на одноименной стороне тела (т. е. исходящие от неповрежденного полушария), и лишь после этого судороги переходят на противоположную сторону.

После полного двухстороннего удаления моторных областей коры никаким способом уже не удается получить ни ограниченных, ни общих клонических судорог.

Эти шесть положений Бинсвангера большинство признает классическими. На них и основывается вывод о корковом происхождении клонического компонента припадка и о подкорковой природе его тонической фазы.

Опыты с иссечениями частей мозга эффектны и ставятся до нашего времени, даже в более расширенном виде. Проверочные исследования единогласно признают правильность фактов Циена и Бинсвангера. Основной их факт повторился и в других методических условиях. Именно, при двухстороннем замораживании (т. е. при холодовом выключении) двигательных зон коры, когда эти зоны физически разрушаются, клоническая фаза эпилептического припадка выпадает.

В итоге оказалось экспериментально подтвержденным мнение Бубнова и Гайденгайна: и кора и подкорка участвуют в обеспечении состава эпилептического припадка, причем раздражение начинается с коры. Из такой теоретической предпосылки был сделан и практический вывод : иссечение «первичносудорожного центра» в коре для лечения эпилепсии. Одно время эта операция была в ходу.

И все же, несмотря на видимую простоту замысла и отчетливость результатов, опыты с экстирпациями не пригодны для выяснения роли коры и подкорки в эпилептическом припадке. Разламывая грубым образом тончайший и хрупкий аппарат и наблюдая деятельность поломанного прибора, не только трудно, но просто неверно судить о деятельности аппарата в целом состоянии. Физическое удаление тех или иных частей центральной нервной системы не поможет для выяснения роли этих частей в общем механизме. Ведь если даже отбросить грубость оперативного акта, то сегодня наивно думать, будто после иссечения коры или ее частей остается тот же мозг минус кора или минус иссеченный участок, — примитивно механистичное суждение! Кора и подкорка работают вместе, находятся в определенных индукционных отношениях, и иссечение коры меняет подкорку, делает ее иной.

В выводах из опытов с экстирпациями коры есть и несоответствие с действительностью, а именно: с одной стороны полагают, что клонические судороги корковые, а тонические подкорковые; с другой стороны считают, что приступ начинается с возбуждения коры, переходящего затем на подкорку. Но ведь в эпилептическом припадке дело начинается как раз с тонической фазы, а затем идут клонические судороги. Значит, если правда, что клонические судороги корковые, а тонические подкорковые, то в припадке возбуждение начинается не с коры, а с подкорки. Кроме того, миографический анализ показывает, что во время припадка одновременно одна мышца может сокращаться тонически, а другая — клонически.

Исследования с иссечениями стремятся ответить на вопрос, какая часть двигательной картины приступа осуществляется корой, а какая подкоркой. Ответ, как видно, получается противоречивый. Кроме того, после исследований с иссечениями остается неясным, что же во время припадка происходит с корой и что с подкоркой, в каком функциональном состоянии находятся они во время припадка. Решение этого вопроса возможно лишь с позиций учения о корковой динамике и учения о взаимоотношениях между корой и подкоркой в норме и патологии.

Сам И. П. Павлов дает достаточно четкие указания, как надо.понимать роль коры и подкорки в эпилептическом припадке.

Павловское понимание вопроса имеет свои клинические прототипы. Еще во II половине прошлого века отдельные невропатологи высказали точку зрения, согласно которой существо центрального нервного механизма эпилептического припадка состоит в резком торможении коры (внезапная потеря сознания в начале припадка) и снятии корковых тормозов с подкорки. Эту точку зрения поддерживал Хартенберг, у нас ее давно защищал В. К. Хорошко. Однако экспериментально она долгое время не была подтверждена.

Клиника знает, что сонливое состояние (начальное торможение коры) благоприятствует развитию припадка. Общеизвестны ночные припадки у эпилептиков. По мнению И. П. Павлова, их задерживали дневные впечатления механизмом отрицательной индукции с возбужденной коры на подкорку. Ночное же ослабление коры их проявило. Нечто схожее показано и в эксперименте. Если собаке производить замораживание коры мозга даже в смертельной дозе, но не применяя наркоза, эпилепсия не развивается. Однако если такой собаке, у которой заболевание не развилось, дополнительно ввести морфин даже через несколько часов после замораживания, то лишь только животное сделается сонливым, возникает смертельная эпилепсия.

Нанесение эпилептогенного раздражителя (желчи) прямо на двигательную область обнаженной коры одного полушария и определение порога возбудимости моторной зоны электрическим раздражением (с регистрацией сокращения соответственной мышцы контрлатеральной конечности) показало, что после воздействия желчи возбудимость двигательной зоны не повышается, а, напротив, неуклонно падает и в конце опыта исчезает. Но в это же время, когда мышечное сокращение уже нельзя получить при помощи электрического раздражения коры током любой силы, в мышце развивались самостоятельные (т. е. возникавшие без специального раздражения) клонические судороги. Они шли беспрестанно, хотя кора и не подвергалась электрическому раздражению. Этот опыт показывает, что клонические судороги могут быть и не коркового происхождения.

Действительно из литературы известно, что клонические судороги могут возникать при возбуждении не только коры, но и подкорки. В пояснение было высказано предположение, что подкорковые клонические судороги не настоящие клонические, а «псевдоклонические». Это ритмически повторяющиеся части сложных двигательных актов или сами эти акты. В истинных клонических судорогах этого якобы нет.

Падение возбудимости коры к прямому раздражению фарадическим током показано и в опытах, где в качестве эпилептогенного раздражения применена монобромкамфара, вводившаяся внутрибрюшинно. Здесь припадок камфарной эпилепсии развивался на фоне пониженной возбудимости двигательной области коры.

Многочисленные экспериментальные исследования, проведенные по методу условных рефлексов, также показали, что возникновению припадков судорог предшествует угнетение корковой деятельности.

Косвенным свидетельством заторможенности коры при эпилепсии являются результаты хронаксиметрических исследований. При экспериментальной камфарной эпилепсии наблюдались волнообразные изменения двигательной хронаксии: укорочение ее перед приступом и удлинение тотчас после приступа. У больных джексоновской посттравматической эпилепсией было найдено укорочение двигательной хронаксии периферических нервов и мышц на стороне, противоположной очагу поражения в мозгу, и даже рекомендовалось пользоваться этим фактом с диагностическими целями. У эпилептиков в предприступном периоде двигательная хронаксия оказывалась укороченной, а динамика хронаксии от припадка к припадку обнаруживала волнообразные изменения: укорочение перед припадком, удлинение после него, и вновь укорочение перед следующим припадком.

Изменения субординационной хронаксии прежде всего следует оценивать с точки зрения индукционных отношений между корой и подкоркой. Возбужденная кора тормозит активность подкорковых центров субординации : субординация ослабляется, периферическая хронаксия удлиняется. Это при возбуждении коры. При торможении коры, напротив, растормаживаются подкорковые центры субординации: их активность возрастает, субординирующие влияния усиливаются, и периферическая хронаксия укорачивается. Когда же тормозится и подкорка, субординирующие влияния вовсе ослабевают и периферическая хронаксия удлиняется.

Возможно, впрочем, что эта схема не охватывает всего разнообразия изменений субординационной хронаксии при эпилепсии.

Наконец, в нашей нейрохирургической клинике имеются наблюдения, прямо говорящие о торможении коры во время припадков. На операциях по поводу эпилептического статуса у людей прямое электрическое раздражение обнаженной двигательной области коры во всех участках не давало никакого мышечного ответа на периферии: кора «молчала» в ответ на электрическое раздражение любой силы.

Таким образом, по-видимому, обязательным условием для развития припадка является угнетение коры, функциональное ее выключение. На фоне такого «коркового угнетения возникает бурный двигательный взрыв подкорки. Подобный взрыв возможен лишь при условии растормаживания подкорки и, вероятно, ее положительной индукции. Следовательно, и кора и подкорка являются необходимыми участниками эпилептического припадка, но заряжены они противоположно: подкорка входит в состав приступа со знаком плюс, кора во время припадка со знаком минус. Двигательную часть припадка осуществляют подкорковые отделы мозга.

Такого толкования придерживался сам И. П. Павлов, считавший, что в эпилептическом припадке «…возбуждение распространяется на подкорку, и тогда кора выключается, конечно». Такого толкования придерживаются и ученики Павлова, занимавшиеся экспериментальным изучением эпилепсии.

Аналогичное положение наблюдается и при диэнцефальной эпилепсии. Очаг болезненного возбуждения находится здесь не в коре, а в подкорке и взрыв его может вызывать в коре тормозное состояние по механизму отрицательной индукции. Другими словами, и здесь припадок диэнцефальной эпилепсии будет сопровождаться ослаблением корковой активности. Практика показывает, что то же может возникнуть в обратном порядке : ослабление коры, повышая активность подкорки (в том числе и подбугорья), способствует проявлению диэнцефальных припадков (при засыпании, при длительном недосыпании, при тяжелых личных переживаниях и т. п.).

Adblock
detector