Течение заболевания при супратенториальных эпидуральных гематомах

Наиболее характерным является следующее течение заболевания. После исчез­новения острых явлений сотрясения мозга состояние больных становится относительно удовлетворительным, но по прошествии нескольких часов или 1 — 1 V₂ суток выявляется прогрессирование общемозговых и локальных симпто­мов в виде гомолатерального расширения зрачка и контрлатерального гемипареза. Иногда бывают сопутствующие судороги в пораженных конечностях, нарушения чувствительности по гемитипу и пирамидные знаки.

Выявление стороны пареза или паралича конечностей возможно почти у всех больных независимо от степени утраты сознания. Ответные движения конечности и степень участия каждой конечности в ответ на окрик, уколы, раздражение роговицы глаза, слизистой носа, наружного слухового прохода, положение парализованной нижней конечности с обычной ротацией кнаружи и отвисанием стопы, более быстрее падение и разгибание поднятой пара­лизованной конечности по сравнению с противоположной наряду с другими пирамидными знаками — все это позволяет установить сторону поражения.

Так называемый светлый промежуток при эпидуральных гематомах обычно длится от 6 до 24 часов, но иногда достигает 1 V₂ суток. Одним из важнейших симптомов нарастающей компрессии мозга является поздняя потеря сознания после периода улучшения, однако это является уже поздним симптомом.

Гораздо важнее следить за прогрессирующим ухудшением сознания и ста­вить оперативные показания еще до того, как развилась полная потеря со­знания.

В некоторых случаях удается отчетливо выявить клинику нарастающей эпидуральной гематомы без предшествующей симптоматики сотрясения мозга, а тогда распознавание гематомы не представляет особых затруднений.

Больной К. П., 23 лет, 13 мая 1959 г. при падении с машины ушиб левый висок, но созна­ния не терял, продолжал работать. Через 2 часа после травмы появилась головная боль, вначале локализованная в области травмы, а затем диффузного характера, появилась тош­нота, еще через час — рвота. В дальнейшем прогрессировали явления сонливости. Через

6  часов после травмы доставлен в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Бот­кина. Через 8 часов после травмы — картина сопорозного состояния с анизокорией (резкое расширение зрачка слева), отсутствие активных движений и реакции на уколы в правых конеч­ностях. На рентгенограмме черепа — трещина левой теменной кости. Во время срочной операции из левой теменно-височной области удалена эпидуральная гематома, содержа­щая 100 мл сгустков крови, и клипирована поврежденная средняя оболочечная артерия. Послеоперационный период гладкий; постепенное выздоровление с исчезновением право­стороннего гемипареза.

Однако во многих случаях светлый промежуток уловить не удается. Согласно сводке Бродина, анализирующей 337 описанных в литературе случаев эпидуральных гематом, светлый промежуток удалось выявить у 60% больных.

По данным Кеннеди и Уортиса, из 17 больных с эпидуральными гематомами светлый промежуток длительностью от 1 часа до 9 суток был выявлен у 15; двое больных находились в бессознательном состоянии с момента травмы до смертельного исхода. По данным Мак Кензи, из 21 больного с экстрадуральными гематомами у 10 наблю­дался кратковременный светлый промежуток, у 10 этот период колебался в пределах от

7  часов до 21 дня и только у одного больного этого симптома не наблюдалось. По данным Рауботема из 33 больных, оперированных по поводу эпидуральных гематом, свет­лый промежуток был выявлен у всех больных и колебался в пределах от 2 часов до 7 дней. По данным Раафа, несмотря на то что у 18 из 22 больных с экстрадуральными гема­томами в момент поступления в больницу было полубессознательное или коматозное со­стояние, у всех 18 больных удалось выявить светлый промежуток. Кэмпбелл и Коген наблюдали светлый промежуток при эпидуральных гематомах у детей в 80% случаев. По данным Ларгеро, из 13 больных с эпидуральными гематомами у 3 отмечалось первоначальное глубокое коматозное состояние с брадикардией. У 5 больных был кратковременный светлый промежуток до 1 часа, что указывало на быстроту нараста­ния компрессии и тяжесть состояния. Из этих 5 оперированных больных умерло 4; у осталь­ных 5 больных ветлый промежуток колебался в пределах от 2 часов до 6 дней.

Причиной трудности выявления светлого промежутка могут быть очень тяжелые сотрясения и ушибы мозга, на фоне которых прогрессирование сим­птомов нарастающей компрессии выявить не удается, либо быстрота нараста­ния компрессии с очень коротким светлым промежутком. Однако при тщатель­ном неврологическом наблюдении за динамикой заболевания даже на фоне бессознательного состояния удается выявить симптоматику нарастания ком­прессии мозга. По нашим данным, из 23 больных с эпидуральными гематомами светлый промежуток отсутствовал у 5.

В период Великой Отечественной войны при внутричерепных гематомах после закрытой травмы черепа светлый промежуток был отмечен только в 17,1% случаев. Динамическое наблюдение в условиях войны нередко осуществлялось недостаточно тщательно и этим, надо пола­гать, объясняется столь низкий процент светлых промежутков при внутричереп­ных гематомах.

Следует различить две основные стадии компрессии мозга: стадию ком­пенсации и стадию декомпенсации.

Обычно при эпидуральной гематоме при наличии светлого промежутка наблюдается следующая динамика заболевания. При хорошем состоянии и полном сознании частота пульса и артериальное давление обычно в пределах нормы. При нарастании сонливости пульс учащается и иногда выявляется повышение артериального давления. В бессознательном состоянии наблю­дается брадикардия, иногда до 40 ударов в минуту с достаточным наполнением пульса, а иногда на фоне повышенного артериального давления. В некоторых случаях стадии брадикардии выявить не удается. Наконец, появляется деком­пенсация кровообращения, пульс становится учащенным, аритмичным и ните­видным, артериальное давление падает.

В этот период появляются нарушения дыхания вначале в виде учащения, затем затруднения, неправильного ритма, хрипящего, и наконец, поверхност­ного. Чейн-стоксовский тип дыхания является плохим прогностическим призна­ком. Повышение температуры до 39° и выше при отсутствии инфекционных осложнений является симптомом декомпенсации. Рвота — частый симптом нерезкого сдавления мозга, но в стадии декомпенсации она отсутствует.

Соответственно нарастанию компрессии мозга возникают двусторонние патологические рефлексы, затем арефлексия, атония, отсутствие контроля за тазовыми функциями и т. д.

Нередко в стадии декомпенсации возникают явления децеребрационной ригидности, но при своевременной и успешной операции удаления гематомы больные выздоравливают и после грозных проявлений децеребрационной ригидности.

В затруднительных для диагностики случаях может быть произведена ангиография мозга. На артериограммах при больших эпидуральных гемато­мах выявляется смещение сосудистой системы мозга, так же как это наблюда­ется при экстрацеребральных теменно-височных опухолях.