Повышение резистентности гемато-энцефалического барьера

Исследованиями, о которых сообщалось выше, было установлено, что у животных и людей при острой черепно-мозговой травме значительно повышается проницаемость гемато-энцефалического барьера по отношению к радиактивному фосфору и увеличивается накопление ацетилхолина в ткани мозга. Учитывая указанные сдвиги, надо считать, что терапия при черепно-мозговой травме должна быть направлена также на восстановление нормальной проницаемости гемато-энцефалического барьера и нормализацию ацетилхолинового обмена с целью уменьшения поступления в центральную нервную систему продуктов нормального и патологического обмена веществ.

Исследования на животных были произведены в физиологической лаборатории больницы имени С. П. Боткина. С целью восстановления нормальной резистентности гемато-энцефалического барьера при острой черепно-мозговой травме крысам вводили некоторые фармакологические вещества (атропин, пентамин, прозерин, мезатон), при этом были получены следующие результаты.

У крыс, которым после черепно-мозговой травмы вводили атропин (0,1 мг/кг), через 1 и 3 часа после введения содержание радиоактивного фосфора в мозгу не превышало нормы, т. е. имела место нормализация проницаемости гемато-энцефалического барьера. У крыс после черепно-мозговой травмы, которым вводили пентамин (5 мг/кг), проницаемость гемато-энцефалического барьера приходит к норме и содержание радиоактивного фосфора в мозгу через 1 — 3 — 24 часа значительно снижается.

Одновременно в ткани мозга уменьшается содержание ацетилхолина и падает активность гиалуронидазы.

У крыс, которым вводили прозерин (0,01 мг/кг) проницаемость гемато-энцефалического барьера через 1 — 3 часа значительно снижалась и приближалась к норме. У крыс, которым вводили адреналиноподобный препарат мезатон (метасимпатол), вызываюший повышение артериального давления и снижение проницаемости сосудов, также отмечалось снижение проницаемости гемато-энцефалического барьера, но менее выраженное, чем после введения атропина, пентамина и прозерина. При введении мезатона уровень свободного ацетилхолина и активность гиалуронидазы в ткани мозга снижались незначительно.

Антигистаминные препараты (димедрол) не оказывали заметного влияния на проницаемость гемато-энцефалического барьера при черепно-мозговой травме, хотя, как показывают данные И. Л. Вейсфельд, уровень гистамина в спинномозговой жидкости при острой травме черепа значительно нарастает.

В больнице имени С. П. Боткина изучалось состояние гемато-энцефалического барьера при закрытой черепно-мозговой травме у людей после введения некоторых фармакологических препаратов. В ряде случаев были использованы атропин, мезатон и пентамин, т. е. вещества, изменяющие состояние центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы.

Применение антихолинергического препарата — атропина — при закрытых травмах черепа авторы считают целесообразным, поскольку он относится к группе холинолитических веществ и уменьшает секрецию сосудистых сплетений.

Содержание ацетилхолина в спинномозговой жидкости после введения 1,5 мл 0,1% раствора атропина значительно снижается (с 6 до 3у%). Наряду с этим уменьшается также проницаемость гемато-энцефалического барьера по отношению к радиоактивному фосфору. При травме черепа после введения атропина проницаемость гемато-энцефалического барьера по отношению к радиоактивному фосфору снижается.

Благоприятное влияние атропина на течение закрытой травмы черепа отметил Уорд, который рекомендует в остром периоде вводить этот препарат в дозировках 6—7 мг ежедневно (по 0,1 мг на 1 кг веса). После инъекции атропина состояние пострадавших улучшалось, и такое улучшение держалось 10 часов и долее.

В экспериментах Ража собакам наносили травму или ударом молотка по черепу, или разрезом мозга. Спинномозговая жидкость, взятая через час после травмы у собак и вспрыснутая кошкам, вызывала у последних резкое падение артериального давления. Такое же падение давления вызывал ликвор собаки, которой в желудочек мозга вводили ацетилхолин. Если животным, у которых ацетилхолин вызывал падение артериального давления, вводили атропин, то повторные инъекции ацетилхолина не вызывали падения артериального давления. При тяжелой черепно-мозговой травме у собак наблюдалось падение артериального давления и нарушение пульса; небольшие дозы атропина выравнивали состояние животного. Это дало основание Ражу рекомендовать атропин при черепно-мозговой травме.

На основании представленных Н. И. Гращенковым, И. М. Иргером, Г. Н. Кассилем и сотрудниками данных можно сделать вывод, что эффект атропина в той или иной степени зависит от восстановления нормальной функции гемато-энцефалического барьера.

В связи с центральным возбуждающим действием атропина Уорд не считает его идеальным антихолинергическим средством при острой черепно-мозговой травме и рекомендует поиски других веществ, которые при минимальной токсичности обладали бы выраженными антихолинергическими эффектами.

Дженкер и Лехнер исследовали у 13 больных с острой черепно-мозговой травмой действие скополамина, который вводили внутривенно в дозе 6 мг; у 11 из 13 больных скополамин дал отчетливое снятие патологических потенциалов электроэнцефалограммы и значительную нормализацию электрической активности мозга.

Для сравнительной оценки эффективности антихолинергической терапии Лехнер проанализировал записанные в динамике кривые электроэнцефалограммы у 98 больных с острой черепно-мозговой травмой при применении осмотерапии, антихолинергической терапии и без всякой терапии. На основании этого анализа Лехнер пришел к выводу, что по этим данным антихолинергическая терапия значительно превосходит осмотерапию, которая дает значительно более медленное обратное развитие патологических сдвигов на электроэнцефалограммах.

В 9 случаях закрытой черепно-мозговой травмы Н. И. Гращенков и сотрудники применили советский адреналиноподобный препарат мезатон (метасимпатол). После введения 1,5 мл 1% раствора мезатона содержание ацетилхолина в спинномозговой жидкости снижается, хотя и в меньшей степени, чем под влиянием атропина (с 6 до 4,5у%). Одновременно отмечается повышение сопротивляемости гемато-энцефалического барьера, однако также менее выраженное, чем при введении атропина.

Ганглиоблокирующие средства (пентамин, гексоний, арфонад, диколин и др.) обладают способностью блокировать N-холинореактивные системы вегетативных узлов и тормозить передачу нервного возбуждения в них с пре- на постганглионарные волокна, этим самым изменяя функцию всех органов, снабженных вегетативной иннервацией. Уменьшение поступления сосудосуживающих импульсов к кровеносным сосудам и последующее расширение периферического сосудистого русла (в первую очередь артериол) проявляется выраженным снижением артериального давления. Понижение тонуса сосудов и угнетение хромаффинной ткани надпочечников и каротидных клубочков приводят к уменьшению выделения адренергических веществ и ослаблению рефлекторных прессорных реакций.

В нейрохирургической практике ганглиоблокирующие вещества (гексоний, пентамин, арфонад и др.) применяют для так называемой контролируемой артериальной гипотонии, т. е. для снижения артериального давления в процессе операции с целью уменьшения кровотечения и облегчения гемостаза. Вызываемая этими препаратами артериальная гипотония приводит к резкому уменьшению кровотечения из капилляров и мелких сосудов, а при повреждении более крупных сосудов значительно облегчается гемостаз, ибо разыскивать крупный сосуд на фоне почти не кровоточащей поврежденной мозговой ткани значительно легче.

Н. И. Гращенков, И. М. Иргер, Г. Н. Кассиль и Б. И. Каменецкая изучили функциональное состояние гемато-энцефалического барьера у 15 больных с острой черепно-мозговой травмой до и после введения пентамина, с помощью которого можно добиться снижения артериального давления. При этом были получены более демонстративные результаты, чем при введении атропина и мезатона.

Пентамин (дибромэтилатпентаметилдиетилентриамин), известный в зарубежной литературе под названием пендиомида, является, по данным ряда авторов, весьма энергично действующим ганглиоблокирующим средством. Он оказывает влияние на Н-холинорецептивные субстанции в силу конкурентных взаимоотношений с ацетилхолином, блокируя передачу импульсов в ганглиях вегетативной системы. По данным Н. И. Гращенкова, И. М. Иргера, Г. Н. Кассиля и Б. И. Каменецкой, содержание ацетилхолина в спинномозговой жидкости после внутримышечного введения 50 мг пентамина значительно снижается (с 6 до 2,4 у%). Одновременно обнаруживается уменьшение проницаемости гемато-энцефалического барьера по отношению к радиоактивному фосфору. В 6 случаях тяжелой черепно-мозговой травмы содержание радиоактивного фосфора в спинномозговой жидкости под влиянием пентамина резко снизилось.

При повторном введении пентамина на 2—4-е сутки уровень радиоактивного фосфора в спинномозговой жидкости был равен 4—6%, т. е. незначительно превышал норму.

Одной из важных терапевтических задач при закрытой травме черепа является повышение сопротивляемости гемато-энцефалического барьера. С этой целью могут быть применены ганглиоблокирующие и антихолинергические вещества. С целью изучения влияния пентамина на проницаемость гемато-энцефалического барьера этими же авторами были исследованы мозги больных, погибших на протяжении двух суток после тяжелой черепно-мозговой травмы, которым предварительно был дан радиоактивный фосфор и которые подвергались лечению инъекциями пентамина. Отмечено значительно более низкое (в 2—3 раза меньше) содержание радиоактивного фосфора в различных участках мозга, чем в мозгу погибших после острой черепно- мозговой травмы без введения пентамина. Это указывает на способность пентамина понижать проницаемость гемато-энцефалического барьера.

Клинический эффект применения пентамина в тяжелых и средней тяжести случаях черепно-мозговой травмы и повышение резистентности гемато-энцефалического барьера под воздействием пентамина делали правильным сравнение динамики электрической активности мозга у двух групп больных: леченных обычно применяемой дегидратационной терапией, с одной стороны, и пентамином — с другой.

В группе 20 больных, леченных пентамином, из которых у 8 была тяжелая черепно-мозговая травма, а у 12 — легкая и средней тяжести травмы, при динамическом исследовании в разные сроки после введения пентамина были выявлены следующие данные (лечение пентамином продолжалось на протяжении 5 — 8 дней).

При легкой травме и в некоторых случаях при травме средней тяжести, где на исходных кривых до введения пентамина не было выявлено грубой патологии электрической активности мозга, не удалось выявить эффекта от применения пентамина на протяжении ближайших дней. В случаях тяжелой черепно-мозговой травмы после введения пентамина наступили очень быстрые положительные сдвиги как в электрической активности мозга, так и в клинической картине. Эти сдвиги наступили уже через несколько дней после лечения пентамином, а через 2 недели на электроэнцефалографических кривых вместо грубой патологической активности, записанной до лечения пентамином, нередко отмечалась близкая к норме активность или слабая дезорганизация.

Резюмируя исследования, в которых с целью восстановления нормальной проницаемости гемато-энцефалического барьера при острой черепно-мозговой травме у людей производилось введение атропина, пентамина и мезатона, можно прийти к выводу, что наиболее эффективным оказалось введение пентамина. Лечение пентамином было проведено у 150 больных со средней и тяжелой степенью острой черепно-мозговой травмы.

Пентамин выпускается в ампулах по 1 — 2 мл (5% раствора). Для искусственной артериальной гипотонии при операциях на мозге по поводу опухолей, сосудистых процессов и при черепно-мозговой травме 2—5% раствор пентамина медленно вводят в вену в начале операции в дозе 30—40—50 мг, измеряя не реже чем каждые 5 минут артериальное давление. При необходимости вводят дополнительно во время операции повторно по 20—30 мг препарата (до общей дозы 80-180 мг).

При лечении черепно-мозговой травмы, пентамин вводят внутримышечно по 40 — 50 мг 3 — 5 раз в сутки в течение 4 — 8 дней. Это лечение оказалось эффективным как в смысле улучшения субъективного состояния, уменьшения и более быстрого исчезновения стволовых нарушений, уменьшения явлений, связанных с развитием отека и набухания мозга, так и в смысле более быстрой нормализации электрической активности мозга. В клинике Тенниса в случаях тяжелой черепно-мозговой травмы пентамин вводят внутримышечно каждые 2 — 3 часа по 25 — 50 мг; всего до 600 мг в сутки.

Аналогичные результаты в больнице имени С. П.Боткина были получены при лечении острой черепно-мозговой травмы другим советским ганглиоблокирующим препаратом — гексонием, фармакологические свойства которого в основном совпадают со свойствами пентамина. Гексоний является одним из наиболее эффективных современных ганглиоблокирующих средств. Фармакологическое исследование гексония проведено П. П. Денисенко в лаборатории, руководимой С. В. Аничковым. Гексоний выпускается в ампулах по 1—2 мл (2% раствора), в таблетках по 0,1—025 г.

Для искусственной артериальной гипотонии при операциях на мозге пользуются внутривенным введением гексония. Для лечения острой черепно-мозговой травмы пользуются внутримышечным введением. Методика применения гексония такая же, как и пентамина, но доза гексония несколько меньше.

При введении гексония ортостатический коллапс наблюдается несколько чаще, чем при введении пентамина, и поэтому внутривенно его вводят очень медленно. Для искусственной артериальной гипотонии во время оперативного вмешательства первоначально вводят внутривенно 25—40 мг и в зависимости от полученного эффекта добавляют еще 5—10 мг. При лечении острой черепно-мозговой травмы вводят внутримышечно 35—40 мг 2—3 раза в сутки в течение 4—8 дней. Ганглиоблокирующие препараты потенцируют действие наркотических веществ. После введения гексония иногда наблюдается общая слабость, головокружение, учащение пульса, сухость во рту, расширение зрачков, инъекция сосудов склер. Эти явления проходят самостоятельно.

Применение ганглиоблокирующих веществ должно производиться под постоянным контролем опытного врача и хорошо инструктированного среднего медицинского персонала.

После введения препарата необходимо тщательно следить за общим состоянием больного, пульсом, дыханием и обязательно каждые 5 минут измерять артериальное давление. Высота артериального давления при искусственной гипотонии не должна быть ниже 50—60 мм ртутного столба, а оптимальным является 80—70 мм. Последнее является оптимальным и при лечении тяжелых форм острых черепно-мозговых травм ганглиоблокирующими средствами. При необходимости повысить артериальное давление можно прибегнуть к медленному введению симпатомиметических средств (эфедрина) и постепенному опусканию головного конца операционного стола или приподыманию ножного конца кровати с целью предотвращения ишемии мозга и миокарда.

Учитывая большую вариабильность реакции больных на ганглиоблокирующие вещества, дозы этих препаратов необходимо индивидуализировать. При введении ганглиоблокирующих средств в отдельных случаях может развиться острое снижение артериального давления с переходом в коллаптоидное состояние. Опасность коллапса возрастает, если больной сразу после введения принимает вертикальное положение (ортостатический коллапс). В связи с этим при введении препарата и в течение 2—4 часов после введения больной должен находиться в лежачем положении. В случае недостаточности эффекта после введения препарата в смысле снижения артериального давления это снижение может быть увеличено путем приподымания головного конца постели (или операционного стола).

Нормализация острых нарушений мозгового кровообращения и расстройств водного обмена в мозгу является важным в комплексе лечения острой черепно-мозговой травмы. Этому способствует назначение ганглиоплегических препаратов, снижающих артериальное давление, увеличивающих резистентность гемато-энцефалического барьера, уменьшающих внутричерепное кровотечение.

Adblock
detector