Переломы черепа

Эффекты воздействия внешней силы на череп и на его содержимое неравноценны.

Согласно нашим наблюдениям и данным других авторов, при огнестрельных проникающих ранениях мозга в 15—25% случаев отсутствует потеря сознания. Но хотя параллелизма между интенсивностью воздействия на кости черепа и на мозг не наблюдается, все же статистические данные указывают, что при переломах черепа чаще отмечаются более тяжелые поражения мозга и больший процент смертельных исходов, чем при черепномозговой травме без переломов черепа.

Череп обладает определенной степенью эластичности и может перенести значительную травму без нарушения целости костей. Однако при этом могут наблюдаться выраженные повреждения самого мозга. Если сила воздействия механического фактора на череп превышает его эластичность, то возникает перелом.

Различают общую и местную деформацию черепа. Общая деформация черепа возникает при действии на череп сил с двух сторон. При этом может иметь место либо приложение внешних сил к черепу с двух сторон (например, при раздавливании черепа между мостовой и колесом автомашины), либо воздействие внешней силы на какой-либо участок свода черепа сочетается с силой противодавления со стороны позвоночника; последнее встречается чаще всего. В дальнейшем появились экспериментальные исследования, которые в сочетании с анализом клинических наблюдений позволили отказаться от умозрительной вибрационной теории. При анализе происхождения различных переломов были учтены особенности строения разных отделов черепа, конкретные условия нанесения травмы и влияние сложной внутричерепной топографии и содержимого полости черепа на возникновение повреждения костной структуры.

Распространенное до конца XIX столетия мнение Мессерера и других авторов о том, что трещины идут по меридианам от места приложения силы, а распространение трещин на основание черепа объясняется тем, что основание слабее свода, было опровергнуто А. Игнатовским. Еще Фелицет на препаратах Дюпюитреновского музея показал, что трещины при переломах черепа ограничиваются только определенными участками. Распространение трещин зависит от особенностей строения различных отделов черепа. Игнатовский, анализируя результаты своих опытов, подчеркивал следующие два момента.

1. При анализе распространения перелома со свода на основание следует учесть влияние естественной точки опоры черепа, а именно — позвоночного столба. При ударе черепу сообщается некоторое поступательное движение, которое до известной степени возможно в результате подвижности сочленения между черепом и позвоночным столбом. Когда границы этой подвижности достигнуты или при определенном направлении удара опора черепа оказывает противодействие этому поступательному движению и сдавливает кости основания черепа.

2. Очертания и неравномерности строения основания черепа оказывают влияние не только на распространение трещин, но и на их образование.

Сочленение черепа с атлантом и атланта с зубовидным отростком II шейного позвонка укреплено прочным связочным аппаратом. При травме черепа только в относительно редких случаях полностью используется подвижность черепа в сочленении с позвоночником, что уменьшает силу удара по голове. В большинстве случаев направление силы в той или иной степени обусловливает сжатие черепа по отношению к позвоночнику. Это способствует возникновению перелома черепа в области непосредственного приложения силы удара, либо же в области основания черепа. Указанные обстоятельства накладывают свой отпечаток на особенности переломов основания черепа, как продолжающихся, так и не продолжающихся с его свода.

В механизме возникновения переломов имеют значение: сфероподобная форма черепа, неодинаковая эластичность его отдельных частей, неравномерное распределение костных массивов и особенности посадки черепа на позвоночник. Костная архитектоника различна в разных отделах свода и основания, но эти различия особенно выражены при сравнении свода и основания черепа. Неравномерность толщины различных отделов свода, направление отпечатков артериальных сосудов и венозных синусов на поверхности костей и диплоических вен в их толще до известной степени обусловливают топографию переломов свода. Кости основания черепа, в которых особенно выражено чередование массивных отделов с истонченными, где имеется обилие отверстий для входа и выхода вен, артерий и нервов, а также близость воздухоносных пазух, значительно отличаются от костей свода.

Поскольку череп обладает определенной эластичностью, в момент воздействия на ограниченный участок его происходит вдавление черепа.

При определенной интенсивности силы удара происходит перелом черепа, при этом наиболее сильному растяжению подвергается внутренняя костная пластинка. Механизм этого перелома можно сравнить с переломом сгибаемой палки. При дальнейшей деформации черепа происходят переломы и наружной пластинки и, наконец, полный перелом всего поперечника кости в нескольких участках.

При экспериментальном изучении переломов черепа Гурджиан, Вебстер и Лиснер нашли, что при падении или ударе достаточно действия силы в течение ¹/₂₅₀ секунды, чтобы получилось вдавление черепа. При этом в течение 6 десятитысячных долей секунды череп сжимается, затем в течение такого же времени вдавливается, и лишь после этого наступает перелом. Авторы установили, что в месте приложения силы (при небольшой скорости удара) происходит вдавление кости, которое выпрямляется, если удар не достиг большой силы; в противном случае происходит перелом, который вначале возникает в области выпячивания кости соответственно линии приложения силы. Затем могут возникнуть переломы у основания деформированного участка кости. При быстром движении ударяющего предмета образуются отверстия, при более медленном — вдавления, радиальные трещины и переломы внутренней пластинки. Еще более медленно падающий предмет может вызвать вдавления или линейные трещины.

Переломы черепа зависят не столько от формы травмирующего предмета, сколько от его кинетической энергии. При одинаковых условиях чем меньше скорость нанесения удара по голове, тем больше вероятность общей деформации черепа с линейным переломом, а при большей скорости удара — больше вероятность вдавления или перфорации. В эксперименте было выявлено, что удар о череп стального шарика окружностью 2 см, движущегося со скоростью 16 м в секунду, вызывает линейный перелом, в то время как удар таким же шариком, летящим со скоростью 30 м в секунду, вызывает перфорацию черепа.

Можно различать следующие виды переломов черепа у человека: переломы с растрескиванием, прямые и непрямые переломы от сгиба; переломы

со значительными разрушениями черепа.

1. Особенности растрескивания черепа до определенной степени могут быть связаны со схематическим представлением о черепе как об эластическом сфероиде, при давлении на полюс которого происходит его сплющивание с укорочением центральной оси и удлинением оси, идущей перпендикулярно линии действия силы. При этом в связи с расхождением «меридианов» возникают трещины по их линиям. Эти трещины с расхождением костей образуются в момент действия силы, а после его прекращения трещины вновь смыкаются. Если учесть, что любое место черепа при нанесении травмы может оказаться «полюсом» и «меридианом», и принять во внимание неравномерность строения черепа по во ображаемым «меридианам», то естественно ожидать многообразные отклонения от этих схематических построений. К тому же к трещинам по линиям «меридианов» присоединяются идущие перпендикулярно к этим линиям трещины от сгибания.

2. Переломы от сгиба разделяются на прямые и непрямые. Прямые переломы от сгиба возникают вследствие уплощения сферической поверхности свода черепа при ударе по голове предметом с ограниченной поверхностью (камень, молоток и др.) или же при ушибе головой о плоскую или неровную поверхность. При значительной силе удара образуются вдавленные переломы черепа, а при более легкой травме — изолированные переломы наружной и внутренней пластники черепа, при этом на последней возникают более обширные трещины.

При изменении кривизны черепной крыши наружная пластника вдавливается, а внутренняя растягивается в месте удара. Поэтому трещины внутренней пластинки возникают раньше и больше простираются к периферии, чем сопутствующие трещины наружной пластинки. После прекращения действия силы уплощение эластического свода черепа также прекращается и трещины смыкаются. При большой силе удара трещины проходят через все слои кости черепа и, наконец, происходит вдавленный его перелом.

Особенности вдавленных переломов черепа при закрытой травме зависят от величины плоскости соприкосновения ранящего предмета с поверхностью черепа и от скорости нанесения удара.

В случае небольшой поверхности соприкосновения ранящего предмета и черепа возникает обычно импрессионный тип вдавленного перелома, при котором центральные участки кости в области перелома прогибаются внутрь черепа и разделяются на несколько отломков, в то время как более периферические области смещаются в меньшей степени. Отломки кости в этой области нередко остаются частично связанными с неповрежденными отделами кости; таким образом, вся область вдавленного перелома обычно имеет вид конуса. В случае разрывов твердой мозговой оболочки они располагаются соответственно центральной области вдавленного перелома. При значительной поверхности соприкосновения ранящего предмета и черепа, особенно при нанесении удара с большой скоростью, наблюдается так называемый депрессионный тип вдавленного перелома, при котором крупные обломки кости целиком вдавливаются в полость черепа, причем иногда отделившийся отломок заходит за внутреннюю пластинку неповрежденной кости. Разрывы твердой мозговой оболочки при этом наблюдаются чаще и локализуются обычно по периферии вдавленного отломка кости.

Непрямые переломы от сгиба возникают вдали от места приложения травмы; они обычно наблюдаются на основании черепа в виде линейных переломов. Опорными пунктами для черепа является его основание и в первую очередь участки сочленения черепа с позвоночником. Эти переломы наблюдаются при падении на голову, особенно в таких положениях, когда в момент падения на голову туловище, еще находясь в косом или вертикальном положении в воздухе, своей тяжестью оказывает значительное давление на кости черепа (например, при падении в косом направлении головой вниз, при падении всадника через голову лошади и т. д.). Значительно реже переломы основания черепа наблюдаются при падении с высоты на ноги. Переломы основания черепа от сгиба чаще всего сочетаются с трещинами, идущими к своду черепа.

3. При воздействии очень значительной силы (например, при падении с поезда, при автомобильной катастрофе) и при массивных ушибах головы наблюдается сочетание переломов от растрескивания, прямых и непрямых переломов от сгиба и переломов, связанных с гидродинамическим действием содержимого черепа. При этом отмечаются значительные разрушения черепа. При осколочных переломах деформация легко выявляется ощупыванием, а при рентгеновском исследовании обнаруживается много крупных костных отломков, от которых часто расходятся на значительном протяжении множественные трещины, нередко переходящие на основание черепа. В центральных областях перелома нередко наблюдаются депрессионные или импрессионные вдавленные переломы.