Методика искусственной гибернации и гипотермии

Под общим термином «гипотермия» в настоящее время понимается искусственная фармакологическая гибернация в сочетании с физическим охлаждением организма. Целесообразно различать три методики достижения гипотермии:

1) искусственную гибернацию, при которой температуру тела снижают только фармакологическими средствами (обычно на 1—2°);

2) поверхностную гипотермию, когда температуру тела доводят до 32—33°; при этом следует указать, что снижение температуры тела до этого уровня невозможно достичь одними фармакологическими средствами без сочетания с физическим охлаждением;

3) глубокую гипотермию, когда температуру тела снижают до 28—30° и ниже.

Существуют различные методы фармакологической блокады и физического охлаждения организма в зависимости от желаемого эффекта. Вводя «литические смеси» различного состава, пользуясь физическим охлаждением, регистрируя реакции организма на эти мероприятия, регулируя снижение артериального давления путем поднимания или опускания головного конца постели, можно добиться получения желаемой степени снижения температуры, артериального давления, пульса и дыхания.

Согласно концепции Лабори, литический коктейль должен состоять минимум из трех компонентов, обладающих нейроплегическим, симпато-парасимпатолитическим и антигистаминным действием. Главными компонентами литических смесей являются нейроплегические препараты, в первую очередь аминазин, которые действуют непосредственно на мозг, понижая его чувствительность к раздражениям, поступающим от периферии, и одновременно блокируют эфферентные импульсы. Так называемые ганглиоблокирующие средства (пентамин, гексоний и др.) не являются необходимыми в литических смесях, за исключением тех случаев, когда нужно вызвать значительно выраженную артериальную гипотонию (например, с целью уменьшения кровотечения при операциях на мозге); добавление их к литическому коктейлю требует большой осторожности с целью избежать передозировки в условиях сочетанного влияния ряда препаратов. В литические смеси наряду с аминазином (ларгактилом) входят противогистаминные препараты (дипразин, этизин и т. д.), подавляющие действие гистамина, выделяемого травмированными тканями тела; парасимпатолитические препараты, противодействующие ацетилхолину, выделяемому в синапсах как парасимпатической, так и симпатической нервной системы и нервными окончаниями парасимпатической системы; симпатолитические препараты, нейтрализующие действие адреналина, выделяемого окончаниями симпатической системы, а также анальгезирующие средства (лидол, промедол и др.). Состав литических смесей изменяют в зависимости от условий.

Дипразин (синонимы: фенерган, прометазин, атозил) является производным фенотиазина. Наиболее важным является его антигистаминое действие, в этом отношении он превосходит димедрол во много раз. В некоторых случаях эффект дипразина длится до 32 часов. Дипразин суживает круговые мышцы в начале капилляров, уменьшает проницаемость капиллярных стенок, оказывает гипотензивное действие. По влиянию на центральную нервную систему дипразин несколько приближается к действию аминазина и обладает довольно сильной седативной активностью, снижает температуру тела, предупреждает и успокаивает рвоту. Адренолитическое действие дипразина выражено весьма сильно, но в этом отношении он менее активен, чем аминазин. Дипразин является малотоксичным противогистаминным препаратом, одним из основных компонентов литических смесей. Он назначается внутрь, внутримышечно и внутривенно, выпускается в виде порошка и в ампулах по 1 мл 2,5% раствора и по 5 мл 5% раствора. Средняя доза дипразина при парентеральном введении колеблется в пределах 0,02—0,05. Доза в литических смесях достигает 50 мг дипразина. Внутрь можно назначить до 75 мг.

Этизин обладает противогистаминной активностью, близкой к димедролу. По своему седативному действию, усилению влияния наркотических и снотворных средств, снижению температуры тела этизин менее активен, чем дипразин и аминазин. Выпускается в виде порошка и в ампулах по 5 мл 0,5% раствора. В составе литических смесей обычно применяют 0,5% этизина в количестве 5 мл, иногда дозировку увеличивают до 10 мл 0,5% раствора.

Димедрол — противогистаминный препарат — не является производным фенотиазина, но может успешно заменить фенерган. Димедрол во много раз слабее дипразина. Димедрол уменьшает реакцию организма на гистамин, снимает вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшает проницаемость капилляров и развитие отека тканей, оказывает центральное холинолитическое действие и поэтому имеет сходство с действием нейроплегических веществ. Димедрол используют как составную часть «литических смесей», но М. Д. Машковский указывает, что для этой цели более целесообразно применение дипразина или атизина, обладающих адренолитическим действием. Димедрол выпускается в виде порошка и в ампулах по 1 мл 1% раствора; он назначается внутрь, внутримышечно или внутривенно, подкожно его не вводят из за раздражающего действия.

Одним из обязательных компонентов литического коктейля является какой-либо препарат из группы анальгетических средств, в первую очередь лидол.

Лидол (синонимы: долозал, долантин, петидин, долантал и др.) является синтетическим заменителем морфина и промедола. Анальгезирующее действие лидола приблизительно в 10 раз слабее, чем морфина, но оно выгодно сочетается с одновременным антиспастическим действием. Лидол единственный среди анальгетических средств обладает атропиноподобными свойствами. Это свойство лидола полезно при гипотермии, особенно в случаях острой черепно-мозговой травмы, когда следует избегать повышения активности медиаторов. Депрессорное действие лидола на дыхание значительно менее выражено, чем морфина, и компенсируется центральным действием других средств, нормализующих дыхание. Разовая доза при парентеральном введении 0,03—0,05. Эту дозу при надобности можно повторять 2—3 раза с интервалами 1 —IV2 часа. При отсутствии лидола его можно заменить промедолом.

Лабори и Гюгенар предложили для гибернации несколько литических смесей. Наиболее мощной является смесь М1; которую вводят шприцем дробными дозами. Состав этой смеси следующий:

ларгактил (аминазин) 50 мг в 2 мл; фенерган (дипразин) 50 мг в 2 мл, долозал (лидол) 100 мг в 2 мл.

Смесь М2 содержит, кроме перечисленных препаратов, еще и дипаркол (динезин).

Смесь М3 не содержит производных фенотиазина и гораздо менее активна. Состав этой смеси в суточной дозе следующий:

сернокислый спартеин 0,2—0,3, сернокислый магний 6; про тайн 2—5; перфузионная жидкость 1500 мл.

Ряд авторов подчеркивает, что целесообразность применения атропина при гипотермии не вызывает сомнений. Наряду с его основным важным при гипотермии парасимпатическим действием целесообразна способность атропина уменьшать секрецию адреналина надпочечниками, несколько тормозить прохождение импульсов в ганглиях и вызывать небольшой курареподобных эффект.

Нежелательное при гипотермии стимулирующее влияние атропина на центральную нервную систему, особенно на двигательные зоны коры головного мозга и дыхательный центр, не проявляется при совместном применении атропина с лидолом, аминазином и другими составными частями литических смесей.

Анаболизирующая терапия, направленная на снабжение организма веществами, способствующими нормальному течению физиологических процессов и предохраняющими от побочных нежелательных и токсических эффектов различных фармакологических средств, полезна с самого начала гибернации и совершенно необходима в период восстановления температуры тела. С этой целью применяются гормональные и витаминные препараты. Особенно широко применяется витамин Вх, благоприятствующий внутриклеточным процессам синтеза высокомолекулярных соединений, препятствующий накоплению молочной и пировиноградной кислот, которые ведут к нарушению сердечной деятельности и ряду других расстройств. Витамин B6 улучшает потребление углеводов сердечной мышцей, которая при гипотермии не может достаточно полноценно утилизировать углеводы как источник энергии, а также повышает сопротивляемость организма к наркотикам и другим токсическим агентам. При гипотермии применяются также витамины В6, В12, Е и С.

В ряде случаев при гипотермии целесообразно пользоваться внутривенными инъекциями новокаина, наиболее важное действие которого заключается в угнетении процесса перехода возбуждения через синаптические связи между нейронами. По данным Гюгенара, новокаин понижает активность ацетилхолина, обладает небольшой симпатолитической и антигистаминной активностью. В клинике Вертгеймера внутривенные влияния новокаина при тяжелой острой черепно-мозговой травме широко практикуются и сочетаются с гипотермией. Внутривенно вводят до 10 мл 1% раствора новокаина.

Целесообразность применения новокаина в остром периоде черепно-мозговой травмы подтверждается экспериментальными наблюдениями И. Н. Ищенко. При воздействии на мозг путем быстрого, на протяжении нескольких секунд, повышения внутричерепного давления развивались нарушения всех вегетативных функций. Эти реакции не возникали или быстро угасали, если животному перед созданием внутричерепной гипертензии вводили в общую сонную артерию 2 — 5 мл 1% раствора новокаина.

В практической деятельности можно пользоваться различными прописями основной литической смеси, соответствующей смеси Мх по Лабори и Гюгенару.

В частности, пользуются следующими основными прописями:

  1. аминазин 2,5% — 2 мл» дипразин 2,5% — 2 мл, промедол 2% — 1 мл;
  2. аминазин 2,5% — 2 мл, этизин 0,5% — 5 мл, промедол 2% — 2 мл;
  3. аминазин 2,5% — 2 мл, димедрол 2% — 2 мл, промедол 2% — 2 мл;
  4. аминазин 2,5% — 2 мл, димедрол 2% — 2 мл, лидол 2% — 2 мл, атропин 0,1% — 1 мл, витамин В! 5% — 1 мл.

В клинике общей хирургии Ленинградской военно-медицинской академии имени С. М. Кирова для гипотермии пользуются литической смесью следующего состава: аминазина 2% — 2 мл, лидола 2% — 2 мл, димедрола 2% — 2 мл, атропина 0,1%— 1мл, витамина Bj5% — 1 мл. Внутримышечное введение этой смеси вызывает у большинства больных сумеречное или дремотное состояние, а иногда и глубокий сон, который может быть прерван громким обращением врача к больному. Последующее внутривенное капельное введение половинного количества этих же веществ вместе с 150—200 мл физиологического раствора усиливает дремотное состояние, что часто сопровождается замедлением пульса, урежением дыхания, а иногда снижением температуры на 0,5 — 1° в течение часа. Состояние наркоза достигалось медленным внутривенным введением (через 2 часа после введения первой литической смеси) 15—20 мл 2% раствора пентотал-натрия. При последующем физическом охлаждении продолжается параллельное снижение температуры, пульса, дыхания и артериального давления. Уже через У2—1 час после начала охлаждения температура в прямой кишке обычно снижается до 31—32°. После прекращения активного охлаждения продолжается снижение температуры еще на 3—4°. Если не производить дополнительного введения литической смеси, то у некоторых больных через 1—1,5  часа начинается постепенное повышение температуры на 0,5—1° в течение часа.

В факультетской клинике Ленинградской военно-медицинской академии имени С. М. Кирова за 1 час до охлаждения больному вводят внутримышечно:

1) 2% раствор лидола — 1 мл, 0,1% раствор атропина — 1 мл, 2% раствор димедрола — 2 мл, 5% раствор пирамидона — 5 мл;

2) через час производят капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы с добавлением на каждые 250 мл 5% витамина Вх — 1 мл и смеси, состоящей из 2% лидола, —2, 2% раствора димедрола — 2 и 2,5% раствора аминазина — 2 мл, до наступления сна;

3) после засыпания больного через другую вену вводят 10 мл 2,5% раствора тиопентал-натрия и 5 мл 2% раствора дипланцина;

4) производится охлаждение.

Физическое охлаждение больных производится только после предварительной фармакологической блокады; в противном случае охлаждение является резким раздражителем и ведет к нежелательному повышению рефлекторной деятельности, сужению периферических сосудов, учащению пульса, повышению артериального давления (особенно венозного) и перегрузке правого сердца.

Действие фармакологических препаратов, входящих в состав литических смесей, усиливается наркотиками. Наркоз является обязательным для перехода к физическому охлаждению. С целью наркоза (после того как наступит действие литической смеси) обычно вводят барбитураты, которые по сравнению с другими наркотиками более активно угнетают функции вегетативной нервной системы. Доза наркотика зависит от состоянии больного к моменту его введения.

Для наступления глубокого сна обычно достаточно 15—20 мл 2% раствора пентотал-натрия, после чего можно начать физическое охлаждение.

Охлаждение пузырями со льдом получило широкое распространение из-за простоты и доступности методики. Не исключена возможность отморожений, особенно конечностей, поэтому с целью профилактики отморожений советуют укутывать конечности в вату. Применяется также отлаждение посредством погружения больного в холодную ванну. При этом большая площадь соприкосновения воды с телом по сравнению с пузырями со льдом и быстрая теплоотдача в результате конвекции обеспечивают более интенсивное отнятие тепла у организма. Температура охлаждающей воды должна быть в пределах 4—8°. В зимнее время водопроводная вода имеет температуру 6—8°, в летнее время охлаждение воды достигается либо помещением в ванну змеевиков-охладителей, либо добавлением льда. Больной находится в ванне 20—40 минут, иногда несколько дольше. Следует иметь в виду, что после извлечения больного из ванны температура тела в течение примерно 30—40 минут продолжает снижаться и может снизиться еще на 2—5°, поэтому больного надлежит своевременно извлечь из ванны и обтереть досуха. При обкладывании льдом охлаждение продолжается дольше — в течение 1—2 часов.

Охлаждение организма с помощью термокостюма и термокамеры является наиболее совершенным методом гипотермии, но требует сложной и дорогостоящей аппаратуры. Холодовые одеяла прямоугольной формы или выкроенные по форме тела термокостюмы представляют собой двухслойные конструкции из тонкой прорезиненной ткани, в стенках которых заключены извитые каналы, по которым циркулирует охлаждающая жидкость. Охлаждение воды и движение ее в костюме или одеяле осуществляются с помощью специальной термоустановки. Пользуются также помещением туловища и конечностей больного в прозрачные кабины, в которых циркулирует охлажденный воздух; голова больного расположена за пределами этой камеры. Охлаждающие приспособления, связанные с термоустановками, позволяют производить отогревание организма на операционном столе или в постели в любое время и без дополнительных манипуляций.

В момент охлаждения и в последующем у больного не должно быть ни судорог, ни дрожи, ни гусиной кожи, ибо возникновение этих явлений свидетельствует о сопротивлении организма охлаждению, что влечет за собой расход дополнительных энергетических ресурсов. При ознобе потребление организмом кислорода увеличивается в 2—7 раз и при этом возникает «реакция тревоги» (Селье) с усилением выделения адреналина. Для предупреждения этих осложнений и уменьшения реакций организма на холод некоторые авторы применяют повторное введение литической смеси, а в случае отсутствия эффекта применяют препараты курареподобного действия (парамион 0,1% — 3—4 мл или диплацин 2% — 5—7 мл), усиливающие действие нейроплегических средств. При возникновении судорог, дрожи или гусиной кожи может возникнуть судорожное состояние диафрагмы с последующей остановкой дыхания.

Во время гипотермии должно производиться тщательное измерение артериального и венозного давления, частоты пульса и дыхания, температуры тела, диуреза и лабораторное исследование крови и мочи. Надо обращать внимание на общий вид больных — лицо, слизистые и ногти пальцев рук должны быть розовыми, ибо это отражает насыщение крови и тканей кислородом. При цианозе губ и ногтей производится ингаляция кислорода.

Больным, находящимся в состоянии гипотермии, противопоказано применение таких сердечных средств, как кофеин и камфара, ибо они усиливают обмен веществ и возбуждение центральной нервной системы. Переливание крови производится только при абсолютных показаниях. Нередко целесообразным является внутривенное капельное введение слабых растворов глюкозы (1000—1500 мл в сутки), к которым иногда добавляют 0,5 мл 2% раствора лидола, 1 мл 2% раствора димедрола, 0,5 мл 2,5% раствора аминазина на каждые 5 л раствора.

При переходе к активному согреванию производится обкладывание больного резиновыми матрацами или грелками, наполненными водой температуры 37°. При пользовании термокостюмами и термоустановками согревание производится переключением указателей термоустановки. И в этот период, и в последующем для стабилизации пониженной реактивности, экономного использования резервных сил и постепенного включения приспособительных механизмов производится введение определенных компонентов литических смесей в зависимости от показаний и желаемого эффекта. Для предупреждения гипертермии рекомендуется внутримышечное введение 2% раствора пирамидона в количестве 5 мл.

Под влиянием гибернации происходит уменьшение интенсивности обмена веществ, в частности в мозговой ткани, замедление кровообращения в мозгу, повышение резистентности мозга к аноксии, а следовательно, уменьшение опасности кислородного голодания центральной нервной системы. При этом все авторы отмечают уменьшение внутричерепного давления, явлений отека и набухания мозга. При исскуственном снижении температуры тела потребление кислорода уменьшается на 5% на каждый сниженный градус. При снижении температуры до 30° организм потребляет 50% нормального количества кислорода, а при снижении температуры до 25° организм потребляет 20—25% кислорода. Байджелоу сообщил, что у собак, охлажденных под наркозом до 25 — 27°, можно прекратить без вреда кровообращение на 15 минут, в то время как при нормальной температуре кровообращение в мозгу может быть прервано без особых вредных последствий только на 4 минуты.

Под гипотермией уменьшаются дыхательные расстройства, исчезает хриплое дыхание, несколько снижается артериальное давление. Интересно замечание Лабори и Гюгенара о том, что их методика в некоторых отношениях близка к терапии сном, «столь излюбленной русской школой», ибо некоторые применяемые при этом вещества способны выключать условные рефлексы, изученные И. П. Павловым, и приводят к «замедленной жизни, к жизни с меньшей затратой сил».

Гипотермия оказывает значительное воздействие на сердечно-сосудистую деятельность. Уменьшается минутный объем крови. Артериальное давление и частота пульса падают в соответствии с глубиной гипотермии. Больные в состоянии гипотермии плохо переносят даже сравнительно небольшую кровопотерю; и последняя подлежит замещению переливанием крови. Если нет показаний к быстрому замещению кровопотери, более целесообразным является капельное переливание крови в количестве 200—300 мл. Снижение артериального давления ниже 50—60 мм ртутного столба, связанное с кровопотерей, делает показанным переливание крови.

Все авторы фиксируют внимание на принципиальном качественном различии между гипотермией и шоком, хотя при этих обоих состояниях наблюдаются такие сходные симптомы, как снижение реактивности организма, снижение артериального давления и температуры. Более того, искусственная гипотермия является действенным методом борьбы с тяжелым травматическим шоком.

Если на фоне фармакологической гибернации или гипотермии с относительно установившимися артериальным давлением и пульсом в момент оперативного вмешательства наблюдается дальнейшее снижение давления и учащение пульса, есть основание считать эти симптомы проявлениями шока. Ф. Г. Углов указывает, что если при гипотермии пульс остается редким и напряженным, низкое давление не должно внушать опасения, но в случаях, когда снижение артериального давления сопровождается учащением пульса, надо думать о возможности шока.

Наиболее опасным осложнением при глубокой фармакологической блокаде и гипотермии является нарушение сердечной деятельности в виде аритмии, фибрилляции желудочков и остановки сердца. При температуре ниже 25° появляется аритмия с желудочковыми экстрасистолами, а при дальнейшем охлаждении — фибрилляция желудочков. При фибрилляции и остановке сердечной деятельности показано внутрисердечное введение некоторых препаратов (хлористый калий, хлористый кальций, адреналин, строфантин), массаж сердца, внутриартериальное нагнетание крови под давлением, искусственное дыхание, быстрое согревание и т. д. В этих случаях необходимо пользоваться специальными аппаратами — дефибрилляторами.

Дыхание при гипотермии вначале углубляется, затем при охлаждении до 32° отмечается некоторая ригидность мышц. При снижении температуры до 28—29° спонтанное дыхание становится недостаточным и вскоре останавливается, хотя в некоторых случаях оно сохраняется и при более низкой температуре тела (26 — 25°). Выраженные нарушения дыхания ведут к гипоксии, в связи с чем показано усиленное снабжение организма кислородом и обеспечение достаточного кровообращения.

Не следует забывать о профилактическом назначении антибиотиков, учитывая частоту бронхопульмональных осложнений у коматозных больных. Наряду с антибиотиками назначают и сульфаниламидные препараты.

Все авторы подчеркивают, что гибернация не показана при обычном сотрясении мозга. Она рекомендуется лишь в тяжелых случаях с наличием острого вегетативного синдрома, связанного с поражением ствола мозга. Одни авторы предпочитают добиваться нормотермии (36 — 37°), другие же снижают температуру до 34—30°.

Длительность гибернации обычно 2—4 дня, но в ряде случаев показана более длительная терапия (даже до нескольких недель).

Следует заметить, что проведение гибернации и гипотермии отличается сложностью, требует от врача весьма обширных фармакологических и биологических знаний и хорошей организации системы ухода. Применение искусственой гибернации в сочетании с физическим охлаждением возможно при наличии специальной бригады, состоящей из опытного врача-анестезиолога, владеющего техникой наркоза, интубации и управляемого дыхания; врача- ассистента, постоянно следящего за температурой тела (в разных областях), артериальным и венозным давлением и электрокардиографическими данными; медицинских сестер и санитарок, помогающих врачам проводить эту сложную методику.

Adblock
detector