Локализация и виды эпидуральных гематом

Эпидуральные гематомы при закрытых травмах обычно локализуются в области перелома черепа, чаще всего его свода. Трудности диагностики этого осложнения усугубляются иногда еще и тем, что не столь уже редко эпидуральные гематомы наблю­даются и при отсутствии переломов кости, причем даже на стороне, противо­положной перелому кости. По данным Кеннеди и Уортиса, из 6 больных с эпидуральными гематомами, которым была произведена рентгенография черепа, переломы черепа на стороне гематомы были выявлены у 5 больных, а на противоположной стороне — у одного. На материале Раафа пере­ломы черепа были выявлены у 18 из 22 больных с эпидуральными гематомами, при этом у 15 больных перелом локализовался в области очага кровоизлия­ния, у одного больного — на противоположной стороне, а у двух — с обеих сторон. На материале Галлагера из Бруклинской больницы в 51 случае эпидуральных гематом переломы кости отсутствовали в 15% слу­чаев. На материале Бродина среди 21 больного с эпидуральными гематомами у 2 перелома кости не было выявлено. По данным Ларгеро, из 13 больных с эпидуральными гематомами переломы кости отсут­ствовали у одного. По данным Шульце из 8 больных с эпи­дуральными гематомами переломы кости отсутствовали на рентгено­граммах черепа у 2 больных.

Различают три вида эпидураль­ных кровоизлияний:

  1. из ветвей оболочечных артерий, чаще всего из средней артерии;
  2. из вен наруж­ной поверхности твердой мозговой оболочки и вен diploe;
  3. из синусов и эмиссарных вен, направляющихся к синусам.

Повреждение средней оболочечной артерии обычно возникает в области приложения травмы и зна­чительно реже в области противо- удара. Эпидуральная гематома мо­жет быть следствием разрыва вен, сопровождающих среднюю оболочечную артерию. Кровотечение из ветвей средней оболочечной артерии обычно нарастает на протяжении 1—2 суток. В связи с высоким давлением в артериальной системе гематома достигает значительного объема и, отслаивая твердую мозговую оболочку от кости, обрывает вены эпидурального пространства. Симптомы сдавления мозга обычно появ­ляются через 1/2— 1V2 суток после разрыва оболочечной артерии, когда гематома достигает 4—5 см в диаметре и 2—4 см толщины, образуя на поверхности мозга блюдцеобразное вдавление (рис. 36). При обширных трещинах или переломах костей может наблюдаться ранение нескольких ветвей артерии. Относительно редко встречаются эпидуральные геморрагии из передней и задней оболочечных артерий.

Локальная симптоматика зависит от расположения наиболее массивных отделов гематомы. Различают следующую локализацию эпидуральных гема­том:

  1. переднюю (лобно-височную);
  2. среднюю (височно-теменную);
  3. заднюю (теменно-височно-затылочную);
  4. базально-височную.

По Кронлейну, локализация эпидуральных гематом в лобно-височном отделе (передние гематомы) наблюдается в 10%, в височно-теменном (средние гемато­мы) — в 75%, а в затылочно-теменном отделе (задние гематомы) — в 15% случаев. Согласно литературной сводке Бродина, эпидураль­ные гематомы локализуются в лобной области в 9%, в затылочной — в 12%, в области задней черепной ямки — в 7%.

Art. meningeamedia, яляющаяся ветвью art. maxillarisexterna, относится к системе наружной сонной артерии. Войдя в полость черепа через foramenspinosum, средняя оболочечная артерия, сопровождаемая 1 — 2 венами, делится на переднюю и заднюю ветви, распо­лагающиеся в бороздах внутренней поверхности черепа, при этом обычно передняя ветвь направляется вверх, а задняя — горизонтально и кзади. Нередко в начальных отделах ветви артерии располагаются на протяжении нескольких сантиметров в костном канале, а затем выходят на поверхность — в борозды кости.

При переломах основания черепа в редких случаях может наблюдаться разрыв средней оболочечной артерии в месте ее вхождения в полость черепа через foramenspinosum. Иногда эпидуральная базальная гематома может быть следствием разрыва вен, сопровождающих среднюю оболочечную артерию в месте вхождения в полость черепа, но кровотечение при этом бывает небольшим и симптомов компрессии мозга обычно не возникает.

Редкость больших эпидуральных гематом при переломах основания черепа в связи с разрывом средней оболочечной артерии в базальных отделах находит объяснение в плотной фиксации твердой мозговой оболочки к кости в этой области. При повреждении базальных отделов этой артерии эпидураль­ная гематома имеет тенденцию распространяться латерально — по направ­лению к конвекситальным отделам полушария мозга.

Эпидуральные гематомы из вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки и вен diploe обычно бывают плоскостными и тонкими и не вызывая явлений сдавления мозга, сами по себе не обусловливают показаний к опера­тивному вмешательству. Исходом эпидуральных гематом является их органи­зация с развитием наружного гиперпластического пахименингита. В стати­стику эпидуральных гематом не должны включаться небольшие плоскостные гематомы, расположенные в области перелома кости и не вызывающие комп­рессии мозга.

В относительно редких случаях причиной массивной эпидуральной гема­томы является повреждение продольного или других венозных синусов, а также венозных стволов. По данным Раафа, из 22 больных с экстрадуральными гематомами источником кровотечения у одного было повре­ждение поперечного синуса, у 2 — эмиссарные сосуды, направляющиеся к сагиттальному синусу, у 10 — средняя оболочечная артерия и у 9 — источ­ник кровотечения остался невыясненным. По данным Ларгеро, из 13 больных с эпидуральными гематомами у 11 источником кровотечения была средняя оболочечная артерия или ее ветви, а у 2 умерших больных — крово­течение из вены, сопровождающей среднюю оболочечную артерию, и из места разрыва сагиттального синуса.

В литературе имеются сообщения о смертельных эпидуральных крово­течениях при разрыве сагиттального или поперечного синуса; подобными наблюдениями располагаем и мы. Однако, как правило, при закрытой травме черепа костные отломки надежно тампонируют место разрыва. В 3 случаях при трещинах в области ламбдовидного шва или расхождении этого шва мы наблюдали эпидуральные плоскостные супратенториальные гематомы, источником которых, по-видимому, было повреждение парасагиттальных вен, впадающих в поперечный синус. Клиника этих гематом существенным образом отличается от клиники гематом при повреждении ветвей менингеальных артерий. Если в последних случаях компрессия мозга развивается обычно на протяжении первых 1V2 суток после травмы, то в первых случаях гематома растекается на обширном протяжении, компрессия нарастает на протяжении 4—5 дней и даже запоздалое оперативное вмешательство (через 3—5 дней после травмы) иногда заканчивается успехом.

Двусторонние эпидуральные гематомы, вызывающие компрессию мозга, редки. Мак Карта, Хорнинг и Вивер описали двустороннюю экстра- дуральную гематому у молодого человека, упавшего с мотоцикла. Через 30 часов было выявлено нарастающее повышение внутричерепного давления. После двусторонней трепа­нации с удалением сгустков крови наступило выздоровление. По данным Раафа, из 22 больных с эпидуральными гематомами у 2 были выявлены двусторонние гематомы в лобной и лобно-височной области. Согласно сводке Бродина, двусторонние эпи­дуральные гематомы встречаются в 4—5% случаев эпидуральных гематом.

Adblock
detector