Клиника субдуральных гематом

Еще в большей степени, чем при эпи­дуральных гематомах, при острых субдуральных гематомах в ряде случаев на фоне очень тяжелого состояния и ушиба мозга симптоматика гематомы отсту­пает на задний план и основным является коматозное состояние. Клиника острой и подострой субдуральной гематомы более отчетливо выступает на фоне сотрясения и ушиба мозга легкой и средней тяжести. Конечно, при нали­чии тяжелого сотрясения и ушиба мозга состояние больного усугубляется нарастающей субдуральной гематомой.

Внимательное неврологическое наблюдение за динамикой заболевания является основным для своевременной и правильной диагностики, которая подтверждается либо применением контрастных методов исследования, если, конечно, состояние больного это позволяет, либо наложением диагностиче­ских трепанационных отверстий. Естественно, что в неврологических и нейро­хирургических отделениях процент своевременного правильного распознава­ния характера заболевания значительно выше, чем в других учреждениях. Кеннеди и Уортис сообщили, что в BellevueHospitalв Нью-Йорке в течение 1912—1936 гг. наблюдали 72 больных с так называемой острой суб­дуральной гематомой.

Из этого количества 49 больных были обследованы в неврологическом отделении и у 40 из них был прижизненно поставлен правильный диагноз. Из 23 больных, наблюдавшихся в общем хирургическом отделении, прижиз­ненный диагноз был поставлен только у 4, а у остальных гематома была обнаружена только на секции.

Лехнер из 74 больных с субдуральными гематомами диагноз во время операции поставил у 51 больного, а на секции — у 23 больных.

Так называемый светлый промежуток при субдуральных гематомах выра­жен менее отчетливо, чем при эпидуральных, хотя он наблюдается нередко. Согласно сводной статистике Геншена, которая включает 246 случаев субдуральных гематом, светлый промежуток отсутствовал только у 43 больных. По нашим наблюдениям, светлый промежуток при острых субдуральных гема­томах обычно скорее напоминает менее глубокую стадию сотрясения мозга с последующим прогрессированием явлений, в то время как при эпидуральных гематомах более часто имеются все характерные моменты светлого проме­жутка с последующим нарастанием симптомов сдавления мозга. В ряде слу­чаев при наличии длительного светлого промежутка речь идет уже не об острой субдуральной гематоме, а о формировании так называемой хронической (или подострой) субдуральной гематомы.

В нижеследующем наблюдении имелось сочетание эпи- и субдуральной гематом, при этом на протяжении первых 3 суток у больного, находящегося в тяжелом состоянии, отмечалось постепенное улучшение. Однако в дальней­шем параллельно прогрессированию субдуральной гематомы состояние боль­ного из относительно компенсированного стало декомпенсированным.

Больной К. П., 41 года, поступил в нейрохирургическое отделение больницы имени С. П. Боткина 15 ноября1958 г.

Доставлен через час, после-того как был сбит автомашиной, в тяжелом бессознательном состоянии с отсутствием реакции на уколы. Иногда двигательное возбуждение. Рас­ходящееся косоглазие. Гематома в левой теменно-затылочной области. На рентгенограм­мах — расхождение ламбдовидного шва на всем протяжении, больше слева» перелом височ­ной кости с переходом линии перелома на основание черепа, перелом верхней трети левого бедра. В люмбальном ликворе большая примесь крови. Произведена иммобили­зация перелома левого бедра. На протяжении последующих двух суток — бессознательное состояние с наличием реакции на уколы, сохранность глоточного рефлекса. На 3-й сутки начал реагировать на обращения открыванием глаз, иногда пытался произнести слова. На 4—5-е сутки вновь ухудшение, глубокое бессознательное состояние, отсутствие реакции на уколы и тяжелые нарушения дыхания. На этом фоне появляется повышение тонуса в правой руке.

В связи с клиникой прогрессирующей внутричерепной гематомы на 5-е сутки после травмы произведена трепанация в левой лобно-теменной области, во время которой най­дена эпидуральная гематома, содержащая 200 мл жидкой крови, являющаяся, по-видимому, следствием повреждения венозных сосудов в области левого поперечного синуса; кровь располагалась в эпидуральном пространстве на обширном протяжении и не образовывала типичного блюдцевидного выпячивания в мозгу. После удаления гематомы состояние боль­ного улучшилось в небольшой степени. Далее было произведено вскрытие твердой мозго­вой оболочки и опорожнение субдуральной гематомы, содержавшей 50—60 мл жидкой крови.

Спустя несколько часов после операции больной начал приходить в сознание. Затем наблюдалось довольно быстрое улучшение с удовлетворительным состоянием через 3—5 дней после травмы. Парезов в конечностях нет, небольшие афатические нарушения сен­сорного характера. Постепенное выздоровление с наличием остаточных явлений тяжелой травмы мозга.

Наряду с общемозговыми симптомами в клинической картине острых субдуральных гематом выявляются локальные симптомы, обычно соответству­ющие области наибольшего скопления крови. При сравнении с клиникой эпидуральных гематом при субдуральных гематомах обращает на себя вни­мание меньшая четкость локальных симптомов и синдрома нарастающего сдавления мозга наряду с выступающей на первый план картиной тяжелого сотрясения и ушиба мозга.

Своевременная диагностика затрудняется еще и тем, что в противополож­ность эпидуральным гематомам при субдуральной их локализации рентге­нография черепа не дает опорных данных. Кеннеди и Уортис сообщали, что из 17 больных переломы черепа были выявлены только у 3 и во всех этих случаях гематома была на стороне, противоположной перелому. В одном случае было найдено смещение шишковидной железы. Гурджиан из 13 оперированных с хроническими субдуральными гематомами перелом черепа обнаружил у 7 больных, причем не у всех перелом был на стороне расположения гематомы.

Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается менее часто, чем при эпидуральной гематоме. По данным Кеннеди и Уортиса, мидриаз на стороне гематомы наблюдался у 30 больных, на противоположной стороне — у 12 больных, а у 30 больных зрачки были равномерными. Браудер и сотрудники из 514 больных с субдуральными гематомами мидриаз на стороне очага отметили у 226 больных, а на противоположной стороне — у 76 больных. Ларгероиз 12 случаев острых субдуральных гематом мидриаз выявил только в 7 случаях: в 4 — на стороне гематомы и в 3 — на противоположной. Таким образом, при субдуральных гематомах неравно­мерность зрачков выявляется примерно в 50 — 60% случаях и из этих послед­них мидриаз на стороне гематомы отмечается в ²/₃ случаев.

Диагностическое значение резко выраженной и прогрессирующей анизокории при острой субдуральной гематоме (как и при других массивных внутри­черепных гематомах) столь велико, что даже в тех случаях, где имеется ушиб головы с переломом кости на одной стороне, а расширение зрачка — с другой и. в связи с коматозным состоянием не удается выявить других локальных неврологических симптомов, следует в первую очередь наложить фрезевое отверстие на стороне расширения зрачка. Это иллюстрирует следующее наблю­дение.

Больной X. В., 24 лет, поступил в больницу имени С. П. Боткина 5 октября октября 1959 г. Получил удар палкой по голове в левую лобно-височную область и потерял сознание. Через час в больнице выявлено коматозное состояние с хрипящим дыханием, отсутствием реакции на уколы, резким угнетением сухожильных рефлексов, атонией мышц. На рентгенограммах: закрытый перелом без смещения левой лобной, височной и теменной костей. При люмбальной пункции получен кровянистый ликвор. Обращала на себя внимание анизокория с прог­рессирующим расширением правого зрачка. Это дало основание заподозрить внутричереп­ную гематому справа. Во время операции, произведенной через 4 часа после травмы, най­дена и опорожнена субдуральная гематома, располагавшаяся в правой теменно-височной области и содержавшая около 150 мл кровяных сгустков и 100 мл жидкой крови. После операции в течение нескольких часов некоторое улучшение состояния — появление реакции на болевые раздражения и некоторая нормализация дыхания. В дальнейшем вновь ухуд­шение и смертельный исход через 13 часов после травмы.

На секции: закрытый перелом левой лобной, височной и теменной костей. Субдураль­ная гематома во время операции удалена полностью. Ушиб правого полушария. Отек мозга.

При наличии множественных поражений черепа и мозга своевременное выявление прогрессирующей субдуральной гематомы чрезвычайно усложня­ется. В этих условиях самым важным является тонкая неврологическая оценка динамики заболевания. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы даже грубо выраженные пирамидные симптомы не всегда облегчают правиль­ное распознавание стороны расположения субдуральной гематомы. Наоборот, при развитии хронической субдуральной гематомы пирамидная симптоматика почти всегда правильно указывает сторону расположения гематомы. Гурджиан из 13 больных, оперированных по поводу хронических субдуральных гематом, пирамидные симптомы на контрлатеральной гематоме стороне выявил у 9 больных.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев при внимательном нев­рологическом анализе удается правильно расценить связь проявляющейся пирамидной симптоматики либо с ушибом мозга, либо с прогрессирующей субдуральной гематомой. В то время как пирамидные симптомы, зависящие от ушиба мозга, относительно стационарны, при гематоме эта симптоматика нарастает.

На нашем материале из 9 оперированных больных с острыми субдуральными гема­томами только у одного больного, находящегося в коматозном состоянии, с очень резким нарушением дыхания и остановкой дыхания на операционном столе в связи с наличием левосторонней гемиплегии было наложено диагностическое фрезевое отверстие в правой лобно-теменной области. При пункции мозга был выявлен резко гидроцефальный правый боковой желудочек, из которого струей излилось около 40 мл ликвора. После этого вос­становилось самостоятельное дыхание, но через час больной умер. На секции была найдена большая субдуральная гематома, расположенная в левом полушарии мозга (гомолатерально гемиплегии).

Симптоматика хронических субдуральных гематом напоминает симпто­матику доброкачественной опухоли мозга и проявляется нарастанием повы­шения внутричерепного давления и локальных симптомов. У всех 13 опериро­ванных Гурджианом больных с хроническими субдуральными гемато­мами спинномозговое давление в дооперационном периоде колебалось в пределах 300—450 мм водяного столба.

После перенесенной травмы черепа эти больные чувствуют себя плохо, жалуются на сонливость и головную боль, несмотря на то, что работоспособ­ность может восстановиться, и они приступают к работе. В более редких слу­чаях в анамнезе имелось легкое сотрясение мозга. В единичных случаях вообще не удается выявить в анамнезе травму черепа. Стационарное состояние длится на протяжении недель, месяцев или лет после травмы соответственно относи­тельно стационарному состоянию гематомы. Затем начинает проявляться прогрессирующая симптоматика, напоминающая симптоматику экстрацере­бральной опухоли. Ухудшению состояния может предшествовать повторная травма, а также инфекционные заболевания. Д. Т. Куимов и А. С. Шмарьян, фиксируя внимание на изменениях психики при острых и хронических субдуральных гематомах, указывают, что эти изменения происходят в соот­ветствии с нарастающими синдромами гипертензии и сдавления мозга. Вялость, быстрая истощаемость, заторможенность, сонливость и оглушенность пере­ходят в сопорозное и коматозное состояние. Иногда на фоне относительно удовлетворительного состояния наблюдаются периодически возникающие приступы спутанного сознания с психомоторным возбуждением. Характер­ным для психозов при субдуральной гематоме является периодически насту­пающий на фоне нарастающих общемозговых симптомов синдром двигатель­ного возбуждения с эйфорией и снижением психики. Психомоторное воз­буждение может быстро смениться бессознательным состоянием.

Относительно нечасто проявляются такие локальные симптомы, как судо­рожные припадки, парезы и речевые нарушения. Относительная редкость сим­птомов поражения моторно-сенсорной области мозга находит себе объяснение в превалировании смещения всего полушария мозга над локальным повреж­дением.

Быстрота нарастания симптомов и «кистозный» характер содержимого гематомы являются причиной того, что застойные соски зрительных нервов наблюдаются при этом заболевании реже, чем при той же неврологической симптоматике, обусловленной опухолью мозга. Кеннеди и Уортис из 72 больных с острыми субдуральными гематомами, выявленными в течение 1—21 дня после травмы, глазное дно исследовали у 54 больных, и застойные соски были обнаружены у 20 больных. Д. Т. Куимов и А. С. Шмарьян из 21 больного с хронической и 4 с острой субдуральными гематомами застой­ные соски на глазном дне выявили у 10 больных. Застойные соски зрительных нервов на материале Лехнера были обнаружены только в 22,9% случаев субдуральных гематом.

На электроэнцефалограммах на стороне гематомы обычно наблюдается снижение электрической активности и иногда появление очагов дельта-волн. Эти изменения колеблются в разные сроки заболевания, выявляются в начале его, а после произведенной операции наблюдается постепенная нормализация электрической активности мозга.

При хронических субдуральных гематомах часто имеется либо легкое окрашивание ликвора кровью, либо ксантохромия. Спинномозговое давление значительно повышено.

Кеннеди и Уортис люмбальную пункцию произвели у 63 больных, при этом кровянистый ликвор был у 37, ксантохромный — у 18, а бесцветный и прозрачный — только у 8 больных.

В редких случаях при хронической субдуральной гематоме на рентгенограммах удается выявить обширное плоскостное обызвествление стенки капсулы. Это обызвествление отли­чается от опухолевых и других петрификатов тем, что имеет неправильно округлую или овальную форму.

В исключительно редких случаях наблюдается «окостенение» хронической субдураль­ной гематомы. Грипониссотис сообщил о больном 30 лет, которому через 12 лет после травмы была произведена операция и из-под твердой мозговой оболочки удалена пластинка размером 10_х6 см² и толщиной 4 мм. При микроскопическом иссле­довании пластинка оказалась состоящей из остеоидной ткани с гаверсовыми каналами, окруженными остеобластами. Автор указывает, что до 1955 г. в литературе описано только 4 подобных случая.

При обызвествлении шишковидной железы косвенным рентгенологиче­ским признаком эпи- или субдуральной гематомы является смещение этой железы в сторону, противоположную очагу поражения, что выявляется на рентгенограммах. Этот топический признак указывает только на увеличе­ние одного из полушарий головного мозга, а характер процесса устанавли­вается при анализе остальных данных клинической картины.

По возвращении обызвествленной шишковидной железы к нормальному положению в послеоперационном периоде можно судить об обратном раз­витии процесса.

Для диагностики хронической субдуральной гематомы, помимо клини­ческого анализа, очень важны контрастные методы исследования (артериография и пневмография), которые выявляют смещение сосудистой или желу­дочковой системы мозга в противоположную сторону.

Уэбстер, Доусон и Гурджиан подчер­кивают важное диагностическое значение ангиографии мозга для разграни­чения контузий мозга, эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гема­том травматической этиологии. В сообщении авторов представлен анализ 30 артериограмм мозга при контузиях мозга и внутричерепных кровоизлия­ниях различной локализации, при этом только в 2 случаях были получены ошибочные данные. Норман изучил ангиографическую кар­тину в 64 случаях субдуральных гематом, развившихся в различные сроки после закрытой черепно-мозговой травмы (от нескольких недель до нескольких лет).

На сагиттальных ангиограммах для массивных субдуральных гематом характерна картина отдавливания сосудистых стволов в виде резкого дугооб­разного изгиба кзади ветвей средней мозговой артерии и наличия в конвенситальных областях соответственно кровоизлиянию бессосудистой зоны. Неболь­шие гематомы смещают артериальные ветви на ограниченном участке, массив­ные — всю систему мозговых артерий. На флебограммах выявляется смещение поверхностной венозной сети мозга. Типичная картина отдавливания сосу­дистых стволов ясно выявляется при гематомах значительного объема. При относительно небольших субдуральных гематомах этот симптом может отсут­ствовать.

Во всех стадиях субдуральной гематомы ангиографическая картина довольно резко отличается от изменений сосудистой сети при внемозговых и внутримозговых опухолях.

На пневмограммах при субдуральной гематоме наблюдается смещение желудочковой системы в сторону, противоположную очагу, сужение бокового желудочка за счет сдавления его на стороне поражения и некоторое расшире­ние бокового желудочка противоположной стороны. Деформация желудоч­ков и степень смещения ее в противоположную сторону, выявляемая на пнев­мограммах, при субдуральных гематомах такая же, как при опухолях или абсцессах мозга. Таким образом, пневмограмма определяет топику объемного процесса, но не его характер. Поскольку субдуральная гематома обычно распро­страняется по выпуклой поверхности мозга и нередко является относительно плоским образованием, изменение конфигурации желудочков может быть выражено в меньшей степени, чем при опухолях мозга.

Иногда после пневмографии ставится неправильный диагноз опухоли мозга, а истинная природа процесса, вызывающего сдавление мозга, выя­сняется во время операции.

При исследовании 360 больных с последствиями закрытой травмы черепа, которым была произведена пневмоэнцефалография, Я. И. Гейнисман в 24 случаях нашел хронические субдуральные гематомы, причем у 14 из этих больных неврологические и психопатологические симптомы были выражены настолько незначительно, что наличие у них органического поражения стави­лось под сомнение. У всех этих больных с субдуральными гематомами на пер­вый план выступали судорожные припадки, возникшие в преобладающем большинстве случаев через несколько месяцев и даже лет после травмы. Это указывает, что субдуральная гематома может до определенного периода про­текать почти бессимптомно или при очень легкой неврологической симпто­матике. Только при дальнейшем увеличении гематомы проявляется синдром повышения внутричерепного давления и смещение мозговой ткани. Своевре­менное пневмографическое исследование, обнаруживающее в подозритель­ных случаях смещение желудочковой системы в противоположную сторону, позволяет распознать процесс еще в стадии компенсации и своевременно ставить показания к оперативному вмешательству.

Нижеприведенное наблюдение иллюстрирует возможность ошибочной диагностики внутримозговой опухоли у больного, у которого в действитель­ности имелась хроническая субдуральная гематома. Обычно во время опера­тивного вмешательства, предпринимаемого в связи с предположением опу­холи мозга, легко удается выявить ошибку диагноза, и после операции насту­пает выздоровление. Но в тех случаях, где преклонный возраст, быстрота нара­стания локальных и общемозговых явлений дают основание предположить наличие внутримозговой злокачественной опухоли и отклонить оперативное вмешательство, ошибка диагноза оказывается роковой.

Больной Л. Н., 66 лет, поступил в нервное отделение больницы имени С. П. Боткина 31 августа1959 г., скончался 18 сентября1959 г.

2 июля 1959 г. получил травму черепа справа с потерей сознания. Постельный режим в течение 10 дней. В последующем на протяжении месяца чувствовал себя удовлетвори­тельно, затем начала нарастать общая вялость, загруженность, появилось пошатывание при ходьбе и прогрессирующий левосторонний гемипарез.

При обследовании больного через 2 месяца после травмы выявлены нарушения походки, несколько напоминающие явления астазии-абазии, недостаточность критики, резкий парез левой руки и менее резкий — левой ноги, левосторонняя гипестезия. Головнык болей почти не было.

На рентгенограммах черепа выявлено срединное расположение шишковидной железы. Состав ликвора был нормальным. Глазное дно в норме. Течение заболевания дало основание предположить наличие внутримозговой иноперабильной опухоли правой лобной и темен­ной долей мозга.

На электроэнцефалограммах выявлена четкая межполушарная асимметрия; в левом полушарии недостаточно правильный альфа-ритм наряду с асинхронными колебаниями и отдельными дельта-волнами; в правом полушарии при слабой выраженности альфа-ритма преобладают дельта-волны частотой 1 — 3 в секунду.

Прогрессирование общемозговых и локальных явлений привело к смер­тельному исходу через 2¹/₂ месяца после травмы.

На секции выявлена большая осумкованная субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области травматической этиологии с резким сдавлением правого полушария мозга Двусторонняя пневмония. Эмболия крупных ветвей легочной артерии. Явления общего артериосклероза.

Обычно гематомы бывают односторонними и лишь очень редко — дву­сторонними (в 5,4%, по данным Лехнера). По данным Бруггена, двусторон­ние субдуральные гематомы наблюдаются в 25% случаев. Диагностика дву­сторонней субдуральной гематомы чрезвычайно трудна. Дэнди сообщил об одном случае двусторонней субдуральной гематомы в области больших полушарий из 40 случаев субдуральных гематом. После одномоментного хирургического вмешательства на обоих полушариях больной выздоровел. Горракс и Поппэн из 18 больных с хроническими субдуральными гема­томами у 5 (27,7%) выявили гематомы с обеих сторон; после операции смер­тельного исхода не было.