Выпадение прямой кишки

Под выпадением прямой кишки (prolapsusrecti) понимают опущение из заднего прохода и выворачивание наружу ее стенки. Это сопровождается серьезными функциональными расстройствами и выраженным косметическим дефектом, чревато грозными осложнениями (малигнизация из-за повторных травм слизистой, ущемление выпавшего участка кишки и др.), что позволяет отнести выпадение прямой кишки к тяжелым заболеваниям.

В древние времена лечение сводилось к ношению бандажей и пелотов. Интенсивная разработка проблемы началась после введения в хирургию асептики и общего обезболивания и к 1900 году было предложено более 20 методов оперативного лечения выпадения прямой кишки; за каждые последующие 30 лет разрабатывалось и предлагалось примерно по 100 различных оригинальных операций и их модификаций. Это является не только и не столько свидетельством интереса, проявляемого хирургами и проктологами к столь редкому заболеванию, сколько следствием неудовлетворенности большинства из них существующими методами лечения.

Относительно распространения заболевания сведения ограничены. Интересны данные, приведенные М. В. Алферовым: из 5 184 330 призывников, обследованных в 1905—1913 гг., выпадение прямой кишки было выявлено у 1762 (около 0,03%). Среди лечившихся в хирургических отделениях, по данным С. С. Аведисова и А. Б. Хейфица, С. Т. Чекана и др., от 0,2 до 1% составляют больные с выпадением прямой кишки; среди проктологических больных на их долю приходится от 1% до 14,5%. Столь большой удельный вес больных выпадением прямой кишки в клинике А. М. Аминева сами авторы считают связанным с тем, что основная масса больных геморроем и анальной трещиной лечились у них амбулаторно (это самая большая группа проктологических больных; «изъятие» ее привело к резкому перераспределению удельного веса других групп больных и исказило истинное их соотношение). Вероятно, истинная частота выпадения не больше 2% среди всех проктологических больных (у детей эта цифра в 1,5—2 раза больше). Заболевание поражает как детей, так и взрослых, причем лица женского пола страдают в 2,5—3 раза реже. В повозрастной заболеваемости имеются два «пика», около 30% больных приходится на детей в возрасте 15 лет (в основном младший возраст), в два раза больше больных регистрируется в возрасте от 20 до 50 лет; остальные 10%. больных равномерно распределены в оставшихся возрастных группах.

Лечение выпадения прямой кишки проводится дифференцированно, с учетом возраста больного и степени поражения В редких случаях, когда выпадение у маленьких детей вызвано заболеваниями, лежащими вне кишки (фимоз, дизентерия, коклюш и др.), после устранения вызвавшего выпадение основного заболевания наступает самоизлечение.

В начальных стадиях эффект дает комплексная консервативная терапия: общеукрепляющие средства, витамин В, режим и диета, направленные на устранение дисфункций кишечника, запрещение дефекации на горшке, лейкопластырная повязка, пелоты Неудовлетворительные результаты отмечаются более чем у 50% леченых детей. В детском возрасте, особенно в ранней стадии заболевания, хорошие результаты дает инъекция, которую разработал О. М. Langenbeck. В последнее время этот метод получил широкое распространение в нашей стране и за рубежом. Особенно широко применяется эта методика в клинике А. М. Аминева.

Методика инъекционной терапии. Подготовка — очистительные клизмы накануне и в день инъекции. Применяют 70°-ный этиловый спирт из расчета 0,2—0,3 мл на 1 кг массы больного (общее количество введенного спирта не должно превышать 5,0— 6,0 мл). Подготовленную дозу спирта набирают в три шприца. Ребенка укладывают на спину и дают кратковременный наркоз. После обработки перианальной области спиртовым раствором Люголя вводят этанол из трех точек, двух боковых и одной задней, на расстоянии 1 —1,5 см от анального края, на глубину 5—6 см (рис. 63). Введенным в прямую кишку указательным пальцем левой руки контролируют, чтобы игла не проникала в ее просвет. Сзади игла продвигается таким образом, чтобы раствор попал в позадипрямокишечное пространство. Дети переносят инъекционный метод лечения вполне удовлетворительно. На вторые сутки они уже подвижны, на третьи сутки у них бывает самостоятельный стул. Однократное применение дает выздоровление в 90% случаев. Если успех не достигнут, через три-четыре недели инъекции можно повторить. Иногда склерозирующую терапию повторяют три-четыре раза.

Если инъекционное лечение оказалось безуспешным, прибегают к самым простым и безопасным способам оперативного лечения. К ним относят модификации операции Тирша (С. Thiersch в 1891 г. предложил вводить под местной анестезией серебряную проволоку, а после рубцевания извлекать ее обратно) — сужение анального канала введенной в подкожную клетчатку вокруг заднего прохода шелковой нити, резиновой полоски, кожного жгутика или полоски из широкой фасции бедра.

Выпадение прямой кишки у взрослых требует другого подхода. Инъекционный метод у взрослых не получил распространения (применим лишь при выпадении слизистой заднего прохода). Множество хирургических методов, применяемых для лечения выпадения прямой кишки у взрослых, указывает, что нет единого, надежного во всех случаях и стадиях способа оперативного лечения этой тяжелой болезни. Хотя хирургическое лечение выпадения во многих, особенно запущенных, случаях малоэффективно, успех операции тем не менее зависит от правильного выбора метода. Операция в каждом конкретном случае должна соответствовать этиологическим, патогенетическим и клиническим особенностям болезни. При выборе операции должны учитываться квалификации и опыт хирурга.

Все методы хирургического лечения выпадения прямой кишки можно сгруппировать следующим образом:

  1. Операции, направленные на сужение заднего прохода.
  2. Пластические операции на тазовом дне (вне- и внутри- брюшинные) .
  3. Резекции прямой кишки или сигмы (промежностные, внут- рибрюшинные, брюшно-анальные).
  4. Рекго- и колопексии (фиксация прямой кишки или сигмы к окружающим тканям; вне- и внутрибрюшинные).
  5. Комбинированные операции.

Суживающие операции — модификации основного метода Тирша — применяются на ранних стадиях, с непостоянным успехом. Наиболее часто применяют полоску из широкой фасции бедра (операция Боголюбова—Брунна и Вредена), а в последние годы тефлоновую трубку по В. Haskell, Н. Rovner. К недостаткам операции Боголюбова—Брунна относят частые послеоперационные боли, инфицирование раны и отторжение фасциальной полоски. При выпадении слизистой анального канала без нарушения функции сфинктера A. Albert и соавт. с успехом использовали операцию по типу геморроидэктомии по Миллигану—Моргану.

Пластические операции — различные рифные швы, в том числе с захватыванием леватора по В. Р. Брайцеву, S. Langeи др., дают удовлетворительные результаты. Т. Ihre, U. Seligson при внутреннем выпадении (инвагинации) прямой кишки наилучшей считают операцию С. Ripstein — внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, у женщин дополняемое подшиванием прямой кишки к матке.

Резекция прямой кишки по Микуличу не нашла широкого применения, хотя это хороший и обоснованный метод. Боязнь осложнений, на наш взгляд, преувеличена. Мы несколько раз в «свежих» и хронических случаях с успехом провели эту операцию.

Операции Делорма, Юварра, Рена, Вира, как и операция Уайтхеда при геморрое, дают осложнения типа рубцового сужения и применяться не должны.

Самая большая группа — подвешивающие операции. Они за последние годы претерпели значительные усовершенствования и Широко применяются. Наибольшее распространение получили операции I. P. LockhartMummery, В. П. Зеренина — Кюммеля и ее модификация R. Sudeck, А. Г. Радзиевского. Операцию по методу Н. Kummell начинают с лапаротомии в положении Тренделенбурга. Прямая кишка максимально подтягивается вверх и фиксируется шелковыми швами к надкостнице тела пятого поясничного позвонка. Эта операция получила развитие и, претерпев различные видоизменения, нашла последователей.

Наиболее рациональны методы, описанные независимо один от другого Д. П. Чухриенко и Ю. И. Малышевым. Авторы предложили подшивать кишку к капроновой или лавсановой Т-образной ленте или полоске, укрепляемой на позвоночнике. Эти операции, как и модификации метода Кюммеля, дают вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты, наименьшее число рецидивов.

В случаях, когда выпадение прямой кишки сопровождается выраженным нарушением запирательного органа, операция дополняется одним из пластических методов восстановления функции наружного жома по И. М. Григоровскому, Ф. И. Плоткину, Г. А. Рихтеру или другими способами. После операции — щадящая диета, следует избегать раннего вставания; лечебная гимнастика в постели.

Выпадение прямой кишки может осложняться воспалением выпадающей части, эрозированием или изъязвлением. Одним из наиболее грозных осложнений является ущемление выпавшей кишки, иногда ее разрыв. При ущемлении (происходит при сохранившейся функции сфинктера) нарушается кровообращение в кишечной стенке, развивается ее отек и может наступить омертвение. Больной страдает от боли. Поэтому надо очень быстро оказать соответствующую помощь. Сначала необходимо применить комплекс консервативных мероприятий: больному в срочном порядке под кожу вводят морфий или промедол и в операционной делают параректальную новокаиновую блокаду по Вишневскому. После расслабления анального жома кишка легко вправляется. При наличии некроза показана операция — резекция кишки.

После любого (оперативного, инъекционного, консервативного) лечения больные (взрослые и дети) подлежат длительному диспансерному наблюдению, а взрослые и трудоустройству (перевод на работу, не связанную с чрезмерным физическим напряжением).

Adblock
detector