Тератомы крестцово-копчиковой области

Дермоидная киста представляет собой одно- или многокамерную опухоль с соединительнотканной капсулой, напоминающей кожу (изнутри выстлана многослойным плоским эпителием, иногда с волосами, потовыми и сальными железами). Полость кисты наполнена сальными массами с чешуйками эпидермиса. А. И. Струков относит дермоидные кисты к кистевидным органоидным тератомам.

Более сложны по своему строению эмбриомы (организмоидные тератомы) — смешанные опухоли, которые состоят из элементов всех трех зародышевых листков (экто-, эндо- и мезодерма). Морфология эмбриом чрезвычайно разнообразна (так называемая чудесная опухоль): они содержат элементы различных тканей и зачатки разных органов, беспорядочно перемешанных (ногти, волосы, зубы, иногда части челюсти, части плода-паразита). Ввиду общности клинических проявлений и тактики лечения далее дермоидные кисты и эмбриомы описаны совместно.

Локализация тератом крестцово-копчиковой области различна. Они могут располагаться позади костей, антесакрально, между копчиком и прямой кишкой. В первом случае их легко обнаружить, особенно при больших размерах опухоли (может превышать размеры головки новорожденного и затруднять роды). В последних случаях опухоли выявляются чаще всего после появления осложнений (сдавление прямой кишки или мочеточников). Дермоидные кисты и тератомы, содержащие ткани зрелого типа, отличаются медленным ростом и доброкачественным течением. Тератомы включающие ткани незрелые, малодифференцированные, относятся к злокачественным, они быстро растут и склонны к метастазированию.

Клиническая картина определяется размерами, локализацией, темпом роста опухоли и степенью ее злокачественности. При внутреннем расположении опухоли она может вызывать не только нарушения дефекации и (или) мочеиспускания, но и болевой синдром из-за давления на нервные ветви. Крупные опухоли у женщин могут служить препятствием при родах. Из-за указанных изменений, опасности малигнизации, инфицирования, истончения, изъязвления и некроза кожи над опухолью (при дермоидной кисте — разрыв) в настоящее время тактика лечения активная: оперативное вмешательство рекомендуется в возрасте полугода, когда ребенок достаточно окреп. Если тератома выявлена у взрослого, показания к операции устанавливаются индивидуально, но и здесь с хирургическим лечением нельзя затягивать. Ранняя операция в пять раз снижает частоту малигнизации, достигающую 50% у взрослых и детей старшего возраста и только 10% у грудных детей.

Как уже отмечалось, диагноз во многих случаях нетруден. Органоидные тератомы имеют мягкую консистенцию, иногда флюктуируют; организмоидные — неравномерной плотности, с хрящеподобными по консистенции участками. При внутреннем расположении опухолевые узлы иногда можно прощупать в толще ягодицы (обычно расположены асимметрично) или через прямую кишку. При нагноении дермоидной кисты и при отсутствии своевременного лечения гнойника может образоваться свищ.

Решающая роль в диагнозе, особенно в трудных случаях, принадлежит рентгенологическому исследованию. При организмоидных тератомах на рентгенограммах выявляются участки обызвествления или костные включения, при органоидных — равномерная тень мягких тканей. В этом случае необходимо обратить особое внимание на форму дужек пояснично-крестцовых позвонков (дефект в них позволяет заподозрить спинномозговую грыжу). При наличии свища помогает фистулография: определяется полость с ровными контурами (может быть многокамерной), расположенная обычно ретроректально. Нередко отмечают смещение и деформацию ампулы прямой кишки. Для облегчения ориентировки в прямую кишку вводят рентгеноконтрастную градуированную линейку или трубку. В неясных случаях можно выполнить двойное контрастирование свища, кисты и прямой кишки (можно также наложить пневмоперитонеум).

Дифференциальный диагноз у детей чаще всего приходится проводить со спинномозговой грыжей и хордомой. Наличие плотных включений в толще опухоли, сдавление прямой кишки, нормальная функция конечностей говорит против спинномозговой, рыжи. Кроме того, последняя, при надавливании на нее, вызывает набухание родничка, а при плаче и крике ребенка ее напряжение усиливается. Спинномозговая грыжа не имеет склонности к быстрому росту. В сомнительных случаях производят пункцию — при грыже получают прозрачную спинномозговую жидкость.

Лечение заключается в радикальном удалении опухоли. Положение больного: на спине или на боку. Обезболивание местное „ли общее в зависимости от размеров и локализации опухоли и состояния больного. Разрез кожи над опухолью, от больших вертелов в виде дуги с вершиной, отстоящей от ануса на 5—7 см. Для удаления гигантских опухолей можно использовать парасакральный разрез. Опухоль интракапсулярно отделяют от окружающих тканей тупым и острым путем с помощью гидравлической препаровки. Капсула тератомы должна быть удалена полностью, иначе возможны рецидивы, нагноение, малигнизация. В случае необходимости резицируют копчик и опухоль удаляют от задней стенки прямой кишки. Во избежание ее повреждения в кишку вводят резиновую трубку или тампоны с вазелином или вазелиновым маслом. Другим грозным осложнением является кровотечение, особенно при повреждении срединной крестцовой артерии. Чтобы избежать этого осложнения, рекомендуется осторожно отодвинуть надкостницу крестца вверх и после удаления копчика подшить ее к краю крестцовой кости спереди, тем самым прикрыв оголенную кость. Этот прием не всегда удается, но при тщательной препаровке он выполним. При возникновении профузного кровотечения производят временное пережатие брюшной аорты и принимают меры к остановке кровотечения (лигируют сосуды и т. п.). Полость, образовавшаяся в ретроректальном пространстве, рыхло тампонируется полосками с мазью Вишневского. При сращении капсулы опухоли с соседними органами необходимо применять гидравлическую препаровку 0,25%-ным раствором новокаина. После операции постельный режим 8—10 дней.

Иногда во время операции обнаруживается плотное сращение опухоли с копчиком и крестцом. В подобных довольно редких ситуациях необходимо удалить копчик и пораженные ткани крестца. После удаления опухоли и остановки кровотечения рану надо промыть фурагином и рыхло тампонировать (мазь Вишневского). Для удаления раневого отделяемого подводятся поливиниловые ирригаторы, по которым можно также вводить в рану антибиотики и антисептики. Этот же прием может быть использован после удаления нагноившейся дермоидной кисты со свищом или без него (операция в таких случаях технически затруднена). У детей после удаления тератомы прямая кишка нередко оказывается удлиненной, задний проход стоит низко; в этих случаях необходимо подшить отдельными шелковыми швами к крестцу подниматели заднего прохода и стенку кишки, а излишки кожи иссечь.

При локализации опухоли в мягких тканях промежности, ягодицы или под кожей крестцово-копчиковой области операция технически нетрудна. После окрашивания опухоль иссекается в пределах здоровых тканей и после гемостаза образовавшаяся рана рыхло тампонируется полоской с мазью Вишневского. Если образовался излишек кожи, его иссекают. Рану ушивают узловыми шелковыми швами до дренажей и тампонов.

В подавляющем большинстве случаев радикальная операция обеспечивает стойкое выздоровление. Для своевременного выявления рецидивов больные подлежат систематическому диспансерному наблюдению.

Adblock
detector