Рентгенологические методы исследования проктологического больного

Рентгенологические методы исследования осуществляются путем рентгеноскопии и рентгенографии. Бесконтрастное исследование производят, в основном, при подозрении на кишечную непроходимость (чащи Клойбера), информации о состоянии прямой кишки этот метод не дает.

Значительно чаще применяется рентгеноскопия (-графия) после предварительного контрастирования (через рот или в клизмах) кишечника сернокислым барием (взвесь 100—150 г препарата в воде; детям можно давать с манной или другими кашами, в меньшей дозе).

При приемке бария через рот контрастная масса уже через 3—4 часа поступает в слепую кишку; через 4—6 часов можно исследовать толстую кишку от илеоцекального угла до селезеночного изгиба. Через 9—12 часов барий заполняет нисходящую кишку и сигму, а через 20—24 часа — ампулу прямой кишки. В случаях усиленной перистальтики контраст проходит по кишечной трубке значительно быстрее и через 24 часа его можно не обнаружить в кишке. Обычно полное опорожнение толстой кишки наступает через 48— 72 часа.

Сернокислый барий проходит тот же путь, что и пищевой химус. Это позволяет оценить в условиях, приближенных к физиологическим, ход эвакуации содержимого из толстой кишки. При этом не следует забывать, что скорость продвижения бария не отражает истинной скорости движения химуса. Не подвергаясь химическому превращению и не изменяясь, сернокислый барий оказывает умеренное раздражающее действие и усиливает кишечную моторику (по данным С. Kohler, 1954, с уменьшением дозы введенного бария скорость его продвижения у большинства обследованных снижается). Другие методы исследования — введение 1 г карболена или 0,3 г кармина (результат оценивают по времени появления первой порции окрашенного кала; обычно, через 24—36 часов) — также не характеризуют отдельно эвакуаторную функцию толстой кишки, а лишь дают общее представление о моторике кишечника в целом.

Исследование начинают с обзорной рентгеноскопии живота. Обращают внимание на прохождение бария по пищеводу; форму желудка (сразу после приема) и кишечной трубки (через 18—24 часа после приема контраста); наличие теней газовых пузырей; участки задержки контраста, инфильтрации кишечной стенки; деформации, стойкие сужения, дефекты наполнения.

При использовании контрастной клизмы (назначить не раньше 72 часов от начала пассажа кишечника, так как оставшийся барий будет путать картину) продвижение бариевой взвеси прослеживают под экраном до заполнения слепой кишки. Особое внимание нужно обратить на состояние рельефа слизистой, наличие чередующихся продольных и поперечных складок. В качестве контраста может быть использован также воздух, в отдельных случаях применяют метод двойного контрастирования.

Описанные методы дают ценную диагностическую информацию при опухолях прямой и ободочной кишок, язвенном поражении, полипозе, дивертикулезе. Вместе с тем необходимо отметить, что Даже опытный рентгенолог может «пропустить» довольно крупную опухоль, не говоря уже о небольших единичных полипах или язвах. В этом недостаток метода, обусловленный отчасти особенностями строения и положения толстой кишки.

Фистулография — важный метод диагностики свищей, установления их формы и локализации, наличие затеков, связи с прямой кишкой, другими органами и полостями, особенно при сложных и высоких ректальных свищах. Контрастное вещество (йодолипол, пропилйодон и др.) вводят шприцем через наружное отверстие свища (в ряде случаев прибегают к двойному контрастированию — сернокислый барий в прямую кишку), которое после введения контраста заклеивают лейкопластом.

Прицельная артериография — современный метод интраоперационной рентгенологической диагностики злокачественных новообразований. В проктологии применяется сравнительно недавно, получив до этого признание в ангиологии, кардиохирургии и урологии.

Методика прицельной артериографии при исследовании прямой кишки заключается в следующем. На операционном столе под спину больного укладывают кассету размером 30X40 см с рентгеновской пленкой. Вскрыв брюшную полость, в рану выводят сигмовидную кишку вместе с брыжейкой. Находят верхнюю артерию прямой кишки и в месте ее отхождения от левой артерии ободочной кишки надсекают брюшину. A. rectalissuperior выделяют, под нее подводят шелковую лигатуру, но полностью не перевязывают. Артерию пунктируют иглой с диаметром просвета 1 мм и через нее в дистальном направлении большим стерильным шприцем, предварительно промытым стерильной водой для инъекций, вводят контрастный препарат — 50—70%-ный раствор кардиотраста или трийотраста; перед введением препарат должен быть подогрет до температуры тела. Во всех случаях за 1—2 дня до исследования должно быть проведено определение чувствительности больного к йоду. Для этого в вену вводят 2 мл соответствующего раствора (тест-ампула). Признаки йодизма (насморк, крапивница, отеки) — противопоказание к артериографии. Всю дозу препарата (обычно не более 20 мл) вводят быстро, за 8—10 с; с помощью переносного рентгенаппарата при счете 7—8 делают снимок с экспозицией 1,5—2 с. Иглу извлекают, сосуд перевязывают. Пленку сразу проявляют; расшифровку рентгенограммы производят рентгенолог и оперирующий хирург совместно.

Для злокачественных новообразований прямой кишки характерно изменение архитектоники ее артериального русла. При эндофитных формах опухолей видны «бессосудистые поля» в зоне патологического процесса, причудливая деформация артериальных ветвей с их отклонением в стороны и «ампутацией», образование коллатералей. Это отражает картину «блока» сосудистого русла. При поражении клетчатки, окружающей опухоль, сосуды деформированы и расположены беспорядочно. Сопоставление рентгенограмм и ангиограмм обнаруживает совпадение зоны «дефекта наполнения» с зоной «бессосудистых полей». При экзофитных формах опухолей «бессосудистых полей» нет, но наблюдаются резкое истончение и деформация сосудов, множество мелких «ампутированных» артериальных ветвей на фоне отсутствия «коллатералей» («блока» сосудистого русла нет).

Лимфоаденография применяется перед операцией для выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах и имеет определенное значение для выбора способа оперативного пособия. При расположении опухоли в аноректальной зоне основной ток лимфы направляется в паховые узлы. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе отток лимфы идет по двум путям. Основной путь оттока — вверх и в стороны по ходу лимфатических коллекторов, сопровождающих верхнюю и средние артерии прямой кишки, далее — по ходу подвздошных сосудов, вдоль аорты и нижней полой вены. Кроме того, метастазирование может идти ретроградно — в паховые лимфатические узлы.

При более высоком расположении опухоли метастазирование идет по тем же путям, нет лишь ретроградного метастазирования. При чтении рентгенограмм обращают внимание на правильность хода сосудов и четкость контуров лимфатических узлов. Расширение сосудов, их извитость могут свидетельствовать о блоке лимфоузлов. Нечеткость контуров узлов, дефекты заполнения указывают на возможные метастатические, либо рубцовые изменения (воспалительные, включая специфические поражения).

Adblock
detector