Полипы и полипоз толстой кишки

Этиопатогенез неизвестен. Большое значение в возникновении полипов, особенно групповых и множественных, отводят воспалениям (дизентерийный колит и др-).

При диффузном полипозе указывают на ведущую роль наследственности (выдвигаются также теории эмбриональных дисплазий, инфекционная — вирусная и др.); может проявляться как в каждом поколении, так и через одно (даже несколько); чаще поражаются левые отделы толстой кишки.

По внешнему виду и строению различают истинные и ложные полипы. Ложные полипы — неэпителиальные опухоли, покрытые неизмененной слизистой оболочкой (псевдополипоз наблюдается при длительном течении НЯК). К истинным относят ювенильные (детские, кистозно-гранулирующие), гиперпластические (милиарные), аденоматозные (железистые), папиллярные (сосочковые, виллезные) полипы и их переходные формы. А. М. Никитин и соавт. дополнительно выделяют гамартозный полипоз, отождествляя его с синдромом Пейтц—Егерса. Самые мелкие — милиарные полипы, диаметром 0,2—0,3 см; аденоматозные полипы несколько крупнее, около 0,4—0,5 см. Виллезные полипы могут иметь диаметр от 1 до 1,5 см (иногда крупнее). Форма разнообразна (круглые, овальные, конусо-, древо- и гроздевидные, дольчатые и т. д.), количество также колеблется в значительных пределах — от единичного полипа до нескольких тысяч при диффузном полипозе.

Степень выраженности атипии и анаплазии эпителия нарастает от гиперпластических к папиллярным полипам; опасность малигнизации тем больше, чем больше число полипов. Диффузный (семейный) полипоз, начиная с 20—30-летнего возраста больных, относят к облигатным предраковым заболеваниям; средний возраст малигнизации 42 года, а до 50 лет погибает подавляющее большинство больных. При этом домалигнизационный период может протекать бессимптомно, а при наличии выраженных проявлений имеет место малигнизация многих полипов.

Диагноз одиночного низкорасположенного полипа при пальцевом обследовании и РРС не представляет трудностей, следует лишь исключить множественный и диффузный полипоз. В этих случаях кроме РРС необходимо провести полное рентгенологическое исследование (исключить или выявить полипы в желудке, тонкой кишке и по ходу толстой кишки), а при наличии фиброколоноскопа — эндоскопическое исследование. Для определения структуры полипа(ов) и исключения (выявления) малигнизации большое значение имеет патоморфологическое исследование биопсированной ткани, в том числе и интраоперационная экспресс-биопсия.

Единых взглядов на лечение полипов и полипоза в настоящее время не существует. Рациональной может быть признана следующая тактика. При обнаружении доброкачественных опухолей все больные подлежат лечению и наблюдению. Одиночные и групповые (множественные локализованные) полипы (особенно милиарные, или диаметром 0,3—0,4 см), покрытые неизмененной слизистой, не являются прямым показанием к оперативному лечению. В остальных случаях (и при согласии больного) полипы подлежат удалению — электрокоагуляция, электроэксцизия и др. (см. далее) — с последующей диспансеризацией из-за склонности полипов к рецидивированию и малигнизации. Везде, где это возможно, предпочтение следует отдать методам иссечения или отсечения, а не отжигания, так как последние не позволяют получить «неизмененную» ткань для гистологического исследования.

При множественном полипозе, а тем более семейном, предпринимаются попытки лечения клизмами с нераздражающими кишечник антисептическими растворами — фурацилин 1:5000, этакридин (риванол) 1:1000, марганцовокислый калий 1:1000, иногда с антибиотиками (оказывают влияние на сопутствующее воспаление). А. М. Аминев разработал и широко применяет консервативное лечение полипоза клизмами с чистотелом. Однако на основании многолетнего опыта автор отметил, что эта методика не эффективна при ювенильных, виллезных полипах и врожденных наследственных формах полипоза с диффузным милиарным поражением, — эти больные должны подвергаться оперативному лечению, как и больные со злокачественно перерождающимися или перерожденными полипами. В остальных случаях определенный эффект дает длительное многолетнее курсовое лечение, не гарантирующее полного излечения (достигнуто у 21,3% больных) и не предупреждающее малигнизации, хотя и уменьшающее ее частоту (5% больных). А. М. Аминев считает, что если 5—6 курсов консервативной терапии эффекта не дали, следует прибегнуть к хирургическому лечению. Оно может быть различным: от паллиативных (выключение пораженного участка кишки с его промыванием антисептическими растворами) до радикальных (от резекции пораженного участка кишки до гемиколэктомии или удаления всей толстой кишки — колэктомия, колонэктомия) операций.

Следует стремиться к сочетанию разумного радикализма со щадящим, органосохраняющим подходом при выборе метода операции с учетом возраста больного, распространенности процесса и наличия малигнизации полипов. В последнем случае, особенно при одиночных аденоматозных полипах прямой кишки, следует руководствоваться принципами, разработанными Н. Е. LockhartMummery, С. X. Dukes и A. W. Fischer, В. Turnbull

и прошедшими многолетнюю проверку: радикальная операция не является обязательной при:

1) carcinomainsitu — начально, стадии злокачественного перерождения без признаков метастазирования и прорастания;

2) carcinomafocale — ограниченно опухоли с незначительными признаками злокачественности;

3) carcinomainvasivum — в случаях, когда опухоль относится к группе средней или низкой злокачественности, а также при наличии хорошего отграничения края опухоли и сохраненной ножке полипа не имеющей признаков перерождения. У этих больных следует удалить полип и установить за ними диспансерное наблюдение.

Мы считаем целесообразной тактику «вооруженного нейтралитета»: после удаления полипа за больным устанавливается диспансерное наблюдение с полноценным проктологическим обследованием раз в квартал (первый год), а затем раз в полгода (через три года после операции — раз в год). Если адекватные условия для такой диспансеризации отсутствуют, в том числе из-за характерологических обоснованностей пациента, следует решиться на радикальную операцию.

Радикальная операция необходима при:

1) carcinomefocale с высокой степенью злокачественности;

2) carcinomainvasivum со средней степенью злокачественности, но распространившейся на ножку полипа и стенку кишки, а также при опухолях, относящихся к высокозлокачественным. При одиночном малигнизированном полипе, а также множественном (групповом, локализованном) полипозе ободочной кишки показана сегментарная резекция или гемиколэктомия.

С учетом вышеизложенных положений должны применяться описываемые далее методики оперативного лечения полипов и диффузного полипоза.

Трансанальное иссечение (полипэктомия) применимо при локализации полипа не далее 6 см от заднего прохода (при длинной ножке — до высоты 9—10 см), проводится под местным обезболиванием с потенцированием (редко — наркоз) при литотомическом положении оперируемого. После расширения и обработки анального канала полип захватывают зажимом, ножку у основания прошивают, перевязывают и отсекают. Ножку полипа можно пересечь ножницами (скальпелем) у основания между двумя зажимами Бильрота (лигатурами), а образовавшийся дефект слизистой ушить обвивным кетгутовым швом (отдельными узловыми). Рану обрабатывают обычным образом.

Тотальная колэктомия (проктоколэктомия) выполняется по тем же показателям, что и субтотальная колэктомия, но в случаях, когда из-за особенностей патологического процесса удается сохранить лишь самый дистальный отдел прямой кишки (анальный канал) или только мышечный жом (после демукозации анального канала). Операцию выполняют одно- и многомоментно по нескольким вариантам (с формированием илеоанального анастомоза и искусственной прямой кишки), под общим наркозом, брюшно-промежностным доступом.

Adblock
detector