Подготовка проктологических больных к операции

Подготовку больных к операции проводят, исходя из оценки общего состояния каждого пациента, клинического диагноза на основании клинической картины и результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования, с учетом предполагаемого объема и характера операции (с вскрытием просвета кишки или без, внутри- или внебрюшинно и т. д.), а также в зависимости от того, является ли хирургическое вмешательство плановым или неотложным.

Как и в других хирургических специальностях, имеет значение подготовка к операции всего организма больного, всех органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная и др.). Эти общепринятые методы предоперационной подготовки широко и подробно освещены в многочисленных руководствах по общей хирургии и анестезиологии. В сложных ситуациях (сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая пневмония, цирроз печени и т. п.) вопросы предоперационной подготовки, допустимого объема оперативного вмешательства и оптимального вида анестезии решаются совместно проктологом, терапевтом и анестезиологом с привлечением, где это требуется, других специалистов (ревматолог, нефролог, гепатолог и др.).

Нельзя в этом разделе не коснуться еще двух аспектов предоперационной подготовки. Первый относится к разделу хирургическом деонтологии и тесно связан со сложной проблемой взаимоотношений врача (и другого медицинского персонала) с больным, с проблемой подготовки его психической сферы к такому серьезному испытанию, каким является операция. Соблюдение лечебно-охранительного режима в стационаре, четкая работа всего коллектива — от нянечки до заведующего отделением, доброжелательное и чуткое отношение лечащего врача, хорошие исходы операций у соседей по палате — все это способствует формированию благоприятного эмоционального фона, вселяет в больного уверенность в благополучном исходе лечения. Эта уверенность рождает бодрое настроение и помогает больному легче перенести операцию и тяготы послеоперационного периода. С каждым больным оперирующий врач должен побеседовать индивидуально, объяснив в допустимых пределах суть заболевания, характер операции и возможные исходы. Это в первую очередь касается больных, которым предстоит большая операция, или пациентов, которые подвергаются оперативному вмешательству по поводу своего заболевания повторно (независимо от причины, обусловившей необходимость такого повторного вмешательства). Если предполагается наложение противоестественного заднего прохода, больной должен быть поставлен в известность заранее. В ряде случаев больные при первоначальном обсуждении категорически отказываются от радикальной операции, если она связана с наложением anusartificialis. В зависимости от характерологических особенностей больного врач в подобной ситуации должен расширить его представление о характере болезни (чаще всего — опухоль прямой кишки), объяснить степень риска, связанного с отказом от лечения. Если и это не помогает, хирургу остается или ограничиться паллиативной операцией, или, где позволяют условия и мастерство, принять все меры, чтобы избежать необходимости наложения anusartificialis на передней брюшной стенке. Впрочем, проктологу всегда надлежит помнить о том, каким благом для человека является нормальная деятельность прямой кишки и ее сфинктеров, и не нарушать это благополучие без абсолютных к тому показаний. Любое оперативное вмешательство в проктологии должно быть максимально щадящим по отношению к наружному жому, физиологичным, органосберегающим.

Другой аспект проблемы относится непосредственно к подготовке желудочно-кишечного тракта, на дистальном отрезке которого проводится большая часть проктологических операций. Важность этого момента не только для хода операции, но и для результата лечения в целом не требует специального обоснования; достаточно лишь вспомнить о количестве микробов, населяющих прямую и ободочную кишки, и о составе микробной флоры.

Подход различных проктологов к этому вопросу существенно отличается. Одни считают обязательной длительную (2—3 дня) подготовку к любой операции на прямой кишке, с ежедневным применением слабительного в больших дозах и многократными клизмами, резким ограничением питания. По нашему мнению, такая изнуряющая и обезвоживающая больного и утомительная для персонала методика не оправдана при большинстве плановых операций и по понятным причинам совершенно исключена в неотложной и амбулаторной проктологии. Другие проктологи придерживаются диаметрально противоположных взглядов, утверждая, что во всех случаях достаточно минимальной подготовки (очистительная клизма накануне вечером и повторно утром в день операции).

Мы полагаем, что истина находится посредине. Если перед неотложными операциями обстоятельства вынуждают ограничиться упрощенной подготовкой (очистительная клизма; если предстоит операция под общим обезболиванием, дополнительно очищают желудок с помощью промывания через толстый зонд), то при крупных плановых операциях этого недостаточно. В таких случаях за два дня до операции больных переводят на первую диету по Певзнеру; в 10 часов назначают внутрь 30 г касторового масла и в 21 час — очистительную клизму. Накануне операции в 10 часов касторовое масло дают повторно; обед и ужин больного соответствует нулевой диете по Певзнеру. В 18 и 21 час кишечник освобождают с помощью очистительных клизм. После отхождения каловых масс и клизменных вод тщательно сбривают волосы в зоне предполагаемой операции, после чего больной принимает гигиеническую ванну и меняет нательное белье.

Утром в день операции больному можно разрешить выпить стакан крепкого сладкого чая. Премедикацию проводят с учетом общего состояния больного, характера заболевания и предполагаемого объема операции. Если операцию планируется проводить под общим обезболиванием, больной накануне должен быть осмотрен анестезиологом, который затем вместе с проктологом делает необходимые назначения. Операционное поле обрабатывают 2 %-ным спиртовым раствором йода.

При небольших плановых операциях (анальная трещина, простые параректальные свищи, анальные сосочки и т. п.) объем и сроки подготовки соответственно уменьшаются. Если же предполагается тяжелое послеоперационное течение с длительным пребыванием больного на койке, он должен приучиться совершать свои Физиологические отправления в лежачем положении. В противном случае мочеиспускание и дефекация в неудобном положении, в присутствии посторонних (соседи по палате, медицинский персо_нал) затруднены, что ухудшает течение послеоперационного периода и требует специальных лечебных мероприятий для устранения задержки мочи и кала. Больные должны быть также обучены (и приучены!) к выполнению общих и дыхательных гимнастических упражнений.

Во время предоперационной подготовки большинство больных _не нуждаются в ограничении режима. Он должен быть ограничен помимо указанной выше ситуации лишь у больных с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы: постельный режим в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией (препараты наперстянки, диуретики и др.) дает возможность лучше подготовить больных к операции. Естественно, что в таких случаях приходится время предоперационной подготовки увеличить, а объем операции по возможности уменьшить.

Ввиду специфики операционной зоны большинство больных после проктологических операций садиться первое время не могут. Поэтому уже во время подготовки к операции их нужно обучить правильной методике вставания (перевернувшись на живот и придвинувшись к краю койки, опустить ноги на пол и встать) и укладывания (встав около кровати, лечь на нее животом, подтянуть ноги и лишь затем перевернуться на спину.

При выборе положения больного на операционном столе необходимо из того, что оно должно быть удобным: во-первых, для больного даже при многочасовой операции, физиологичным и не вносить дополнительных сдвигов в деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, функция которых уже изменена под влиянием основного и (или) сопутствующих заболеваний, операции и наркоза; во-вторых, для хирурга и его ассистентов, открывающим хороший доступ к очагу поражения; в-третьих, для анестезиолога и его помощников и давать возможность использовать наркозные аппараты.

Наиболее удобное положение при проктологических операциях, выполняемых промежностным доступом (область заднего прохода и нижний отдел прямой кишки) или на промежности, — на спине с поднятыми на ногодержатели (подставки с выпукло-вогнутыми желобоватыми опорами) и разведенными ногами. Таз больного Должен быть при этом приподнят и выдвинут за край операционного стола (операция может проводиться и в гинекологическом кресле), ноги — фиксированы к подставкам ремнями, головной Конец с положенной на него небольшой мягкой подушкой — приподнят.

При операциях по поводу эпителиального копчикового хода  в случаях, где применяется задний парасакральный доступ с Удалением или без удаления копчика, оптимальным является положение больного на правом боку с умеренно приведенными к животу бедрами. Правая (нижняя) нога в тазобедренном и коленном суставах сгибаются незначительно, левая (верхняя) — больше, она выводится кпереди от правой ноги, что обеспечивает поворот таза кпереди. Руки укладываются и фиксируются на подставках. Положение физиологично для больного, удобно для хирурга и анестезиолога. Аналогично можно уложить больного и на левый бок, если это обеспечивает лучший подход к операционному полю. Однако следует учесть, что в положении на левом боку создается дополнительная нагрузка на сердце, особенно у пожилых людей и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Положение на боку значительно удобнее положения на животе по Депажу, которое можно применять лишь у ограниченного числа больных и только при местном обезболивании (наркоз в этом положении технически затруднен и практически противопоказан из-за существенных постуральных сдвигов гемодинамики и дыхания, особенно у тучных лиц и больных с сердечно-сосудистой и легочной патологией).

При операциях внутрибрюшных или брюшно-промежностных (рак прямой кишки, дивертикулез и др.) их внутрибрюшная часть выполняется в положении больного лежа на спине горизонтально или по Тренделенбургу. Так как положение по Тренделенбургу в условиях миорелаксации и нейроплегии ведет к ухудшению оттока венозной крови от головы, нарушает кровообращение (вплоть до остановки сердца) и дыхание, пребывание в этом положении должно быть ограничено во времени и сопровождаться управляемым дыханием (принудительный вдох, выдох пассивный). Для профилактики коллапса переводить больного из положения Тренделенбурга в горизонтальное следует постепенно.