Патологическая анатомия рака прямой кишки

Макроскопически раковые опухоли прямой кишки представляются в виде различной величины и формы бугристых разрастаний слизистой оболочки, легко кровоточащих при незначительной травматизации. По типу роста и виду опухоли различают следующие формы рака: экзо- и эндофитные, диффузные и плоскостные.

Экзофитный рак развивается обычно из предсуществовавших полипов; растет в просвет кишки, имеет бугристую, полипообразную, папилломатозную, капустообразную форму, нередко с изъязвленной поверхностью. Эндофитный рак представляется четко ограниченной опухолью в виде язвы, более или менее глубоко проникающей в стенку кишки, с приподнятыми краями, плотными, валикообразно утолщенными; при больших размерах может кольцеобразно охватывать кишку.

Диффузный, инфильтрирующий рак распространяется в толще кишечной стенки (иногда и в окружающих тканях), что сопровождается ее уплотнением и утолщением, сужением просвета кишки. Опухоли такого типа могут захватывать кишечную стенку на значительном протяжении, преимущественно вдоль ампулы (циркулярно — коллоидный слизистый рак) или в виде фиброзного кольца на небольшом протяжении верхнеампулярного или рек- тосигмоидного отдела с резким сужением просвета (скиррозный рак).

Плоскостной рак располагается в анальном канале и прилегающей коже в виде плоской язвы с утолщенными, выступающими краями; с течением времени язва углубляется (постоянная трав- матизация при дефекации).

В зависимости от локализации выделяют ректосигмоидные, надампулярные, ампулярные и аноперинеальные опухоли.

Для рака прямой кишки характерны сравнительно медленный рост и распространение в толще кишечной стенки. Рост по окружности опережает рост вдоль кишечной стенки, а рост по плоскости происходит быстрее роста в глубину. Это обусловлено сегментарным характером распределения лимфатических сосудов в стенке кишки и объясняет, почему для большинства раков этой локализации типичным является циркулярный рост с сужением просвета, тогда как прорастание в окружающую клетчатку, соседние органы и серозный покров происходит на поздних этапах развития опухоли. В среднем за 6 месяцев опухоль захватывает около окружности кишки, а на всю окружность требуется около двух лет. Экзофитный рак обычно не выходит за пределы макроскопически определяемых краев опухоли, тогда как для диффузных форм характерно распространение опухоли на 4—5 см и более от видимых (или ощутимых) ее краев.

Внекишечное распространение опухоли происходит путем лимфо- и гематогенного метастазирования, а также вследствие прорастания в соседние органы и ткани; наибольшее значение имеет распространение опухоли по лимфатическим и кровеносным путям.

Лимфогенные метастазы рака прямой кишки распространяются по трем основным путям оттока лимфы:

1) вверх и кзади от прямой кишки, сначала в аноректальные узлы, затем в лимфоузлы по ходу верхней прямокишечной артерии, а дальше в забрюшинные, пре- и парааортальные лимфатические узлы. Этот наиболее важный путь метастазирования может иметь место при любой локализации опухоли, но чаще всего — при поражении над- и верхнеампулярного отдела прямой кишки;

2) в стороны и вверх вдоль средних артерий прямой кишки к подчревным и подвздошным лимфатическим узлам;

3) вниз и в стороны по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в крестцовые и паховые узлы. Метастазирование по средним и нижним лимфатическим сосудам отмечается, во-первых, при расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки и анальном канале, во-вторых, при более высоко расположенных распространенных раках в случае блокады верхних путей оттока лимфы (т. н. ретроградное метастазирование); ретроградный ток лимфы ведет к образованию метастазов, расположенных дистальнее нижнего края опухоли (отмечается редко — в 1—2% случаев). В целом метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются примерно у 50% больных, подвергшихся радикальному лечению.

При проведении направленного тщательного исследования околокишечной клетчатки проникновение раковых клеток в венозные сосуды выявляется у 16—30% больных, что указывает на важное значение венозной системы прямой кишки в формировании отдаленных висцеральных метастазов. Они выявляются у 10—15% больных раком прямой кишки, чаще всего в печени, а также (в порядке убывания частоты) в легких, надпочечниках, костях, почках, селезенке (у женщин также в яичниках); нередко метастазы обсеменяют брюшину, что сопровождается явлениями «ракового перитонита», чаще при верхней локализации опухоли.

Прорастание (пенетрация) в толщу клетчатки и соседние органы наступает сравнительно поздно, опухоль долго остается в пределах собственной фасции прямой кишки (при высоком расположении она вовлекает висцеральную брюшину, столь же долго не выходя за ее пределы). Эти особенности местного роста делают доступными для удаления злокачественные опухоли прямой кишки даже при их длительном существовании. Переход опухоли на заднюю стенку влагалища у женщин (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин) не всегда препятствует радикальной операции, так как опухоль может быть изъята с частью упомянутых органов. Более сложная ситуация возникает при прорастании рака передней стенки прямой кишки у мужчин в стенку мочевого пузыря. Обнаружение опухолевых клеток в периневральных промежутках расценивают как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на большую вероятность местного рецидивирования после удаления опухоли.

Adblock
detector