Патологическая анатомия геморроидальной болезни

Внутренние (подслизистые) геморроидальные узлы в большинстве случаев располагаются на 3, 7 и 11 часах по циферблату (в положении больного на спине). Встречаются больные, у которых имеется только два узла (очень редко — один узел) или четыре и более узлов. Необходимо подчеркнуть, что существуют и наружные (подкожные) геморроидальные узлы (из наружного геморроидального сплетения), расположение которых очень часто не совпадает с типичной локализацией узлов внутренних; наружные геморроидальные узлы могут локализоваться в различных точках по окружности ануса. Иногда образуются межуточные (срединные) узлы (из среднего геморроидального сплетения), которые располагаются под переходной складкой (белая линия Хилтона). Внутреннее, срединное и наружное геморроидальные сплетения в норме широко анастомозируют между собой, образуя своеобразную «сосудистую подушку», которая играет важную роль в герметичном смыкании анального канала.

В начальной стадии геморроидальной болезни при пальцевом исследовании прямой кишки больного определяется умеренное расширение геморроидальных сплетений (часто при этом прощупываются подслизистые выбухания и отчетливая пульсация сосудов на левой боковой и правой задне- и переднебоковой стенках). Узлы при аноскопии выглядят как компактные образования, покрытые неизмененной или малоизмененной слизистой, с широким основанием, располагаются над гребешковой линией. В этот период больные обычно жалоб не предъявляют.

Постепенно геморроидальные узлы увеличиваются в объеме и опускаются, что создает предпосылки для их выпадения, с годами узлы с покрывающей их слизистой выпадают из прямой кишки; слизистая воспалена или истончена, ранима. У таких больных по окружности заднего прохода появляется при натуживании конгломерат из четырех-шести (и более) отдельных узлов. После осторожного вправления выпавших узлов удается определить, что их не четыре-шесть, а обычно два-три (основные узлы). Остальные же узлы — либо «дочерние» узелки на верхушках основных узлов, либо небольшие самостоятельные узлы на необычных местах, что при длительном течении заболевания встречается нередко.

Нами исследовано более 1000 геморроидальных узлов, удаленных в холодном периоде (при отсутствии клинических признаков воспаления или острого тромбоза). Слизистая оболочка, покрывающая узлы, в большинстве случаев была синюшной окраски. При осмотре геморроидальный узел представляет собой множество сосудистых клубочков диаметром от 1 до 5 (и более) мм, залегающих в соединительной ткани под слизистой оболочкой. На разрезе такой узел имеет губчатый вид.

При микроскопическом исследовании выделяется отек слизистой и подслизистого слоя. В подслизистом слое — группы клубочков или кавернозных вен, анальные железы и их ходы, что соответствует норме. В отдельных препаратах определялись признаки воспалительной реакции. Стенки варикозно расширенных вен при длительном анамнезе утолщены и на большом протяжении фиброзно изменены. В геморроидальных узлах определяются многочисленные внутристеночные артерии.

Характерно расширение просвета улитковых артерий и утолщение их стенок, наличие в них миоэпителиальных или гломусных клеток (типично для артериовенозных анастомозов глимусного типа). Нарушения кровообращения в геморроидальных узлах обусловлены усиленным притоком артериальной крови и повышением давления в кавернозных сосудах. В сочетании с нарушениями венозного оттока это приводит к образованию венозных анастомозов между венами слизистой оболочки прямой кишки и кавернозными венами геморроидальных узлов. Расширенные вены слизистой оболочки имеют истонченную стенку, которая легко разрывается при малейших механических повреждениях (травматизация при запорах, клизменном наконечнике и т. д.).

Строение воспаленных и тромбированных узлов имеет целый ряд особенностей. Во-первых, тромбированный узел представляет собой компактное образование с гладкой или крупнобугристой поверхностью. Размеры такого узла от 1_X1 см до 2,5_X4 см и более. Слизистая оболочка, покрывающая тромбированный узел, багровая с синюшным оттенком. Нередко слизистая отечна, местами целость ее нарушена: имеются язвы или отверстия, через которые из узла выпячивается участок тромба. На разрезе тромбированный узел представляет собой множество сосудистых полостей разного диаметра, заполненных тромботическими массами. Тромбы, выполняющие полости кавернозных вен, как правило, полностью обтурируют просвет сосудов; изредка встречаются и пристеночные тромбы. Их «возраст» различен: от начальной стадии, когда еще видны конгломераты эритроцитов и только появляются первые фибробласты (сначала по краям тромба, а затем и в более глубоких слоях), до организованного тромба. Через шесть-семь дней соединительнотканные элементы обнаруживаются во всех отделах тромба. Одновременно с организацией тромба происходят свежие тромбозы сосудов, что указывает на сложность патологического процесса в геморроидальных узлах. В местах повреждения слизистой оболочки, а также при изъязвлении и некрозе ткани узлов отмечается лейкоцитарная инфильтрация.

До настоящего времени продолжается спор о том, что первично при остром геморрое: воспаление или тромбоз. Микроскопические исследования показывают, что при тромбозе отдельных сосудов геморроидального сплетения острое воспаление отсутствует, хотя в стенках вен, а также в подслизистом слое прослеживаются лимфогистиоцитарная инфильтрация. Вместе с тем при остром геморроидальном тромбофлебите мы нередко отмечали и воспалительную инфильтрацию стенки сосудов, а также стромы геморроидальных узлов, особенно при диффузной форме тромбофлебита, охватывающего полуокружность или циркулярно поражающего перианальную область. Это свидетельствует о взаимосвязи и взаимообусловленности тромбоза и воспалительной реакции.

В процессе изучения острого геморроя мы исследовали тучные клетки, которыми обычно богата кавернозная ткань. Оказывается, что в начальной стадии тромбообразования тучных клеток значительно больше, чем в период организации тромбов, а их форма и насыщенность гранулами свидетельствует о том, что в начале тромбообразования эти клетки находятся в состоянии высокой физиологической активности. В период завершения организации тромба тучных клеток меньше, они истощены, дегранулированы. На основании этого можно сделать вывод о мобилизации противосвертывающей системы крови в начальный период геморроидального тромбоза и активном «выбросе» тучными клетками гепарина в сосудистое русло. В период распространения тромбоза и воспаления, а тем более изъязвления слизистой оболочки и некроза узлов происходит проникновение микроорганизмов и сдвиг свертывающей системы в сторону гиперкоагуляции, ибо увеличение тромбокиназы и подобной ей по действию стафилокиназы (продуцируют стафилококки) способствует образованию тромбофлебита.