Одномоментная субтотальная колэктомия

Одномоментная субтотальная колэктомия выполняется под наркозом. Мы отдаем предпочтение срединной лапаротомии от лобка, обходя пупок слева и на 5—6 см выше последнего. Ревизия органов брюшной полости. Собственно колэктомию начинают с мобилизации правой половины толстой кишки. Рассекают париетальную брюшину латерального канала от илеоцекального угла до печеночной кривизны с одновременным гемостазом. Затем мобилизуют илеоцекальный угол с пересечением брыжейки подвздошной кишки и перевязкой ее сосудов на расстоянии 10—15 см от слепой кишки и правую половину толстой кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий и вен. Восходящую и слепую кишки тупо отпрепаровывают между зажимами; пересекают, предварительно перевязав сосуды, желудочно- и правую диафрагмально-ободочную связки. Затем мобилизуют печеночную кривизну и правую половину ободочной кишки, пересекая между зажимами ее брыжейку и перевязав среднюю ободочную артерию.

Мобилизацию левой половины ободочной кишки также начинают с латерального канала, рассекая париетальную брюшину вдоль сигмовидной и нисходящей кишок от ректосигмоидного отдела до селезеночной кривизны. Между зажимами пересекают оставшуюся брыжейку, предварительно перевязав левую ободочную и сигмовидные артерии и вены (при удалении части или всей ампулы прямой кишки — и верхние прямокишечные сосуды). Если операцию осуществляют по поводу злокачественной опухоли, надлежит максимально удалить брыжейку, содержащую лимфатические сосуды и узлы, — основной путь метастазирования. После этого остается фиксированной только селезеночная кривизна, расположенная у некоторых больных довольно высоко. Пересечением левой диафрагмально-ободочной связки между зажимами заканчивают мобилизацию всей толстой кишки и в пределах здоровых тканей пересекают между зажимами сигмовидную и подвздошную кишки, пораженную толстую кишку удаляют, ушивают дефекты париетальной брюшины. На этом, собственно, колэктомия заканчивается, а операция в целом может быть завершена различными путями.

При удовлетворительном состоянии больного и сохраненной прямой кишке (особенно с частью сигмовидной; санация может быть проведена путем иссечения или электрокоагуляции) можно завершить операцию наложением прямого илеосигмоидального (илеоректального) анастомоза конец в бок или конец в конец ручным швом или сшивающими аппаратами (КЦ-28). Следует лишь учесть, что при этом нередко (а при удалении части прямой кишки — постоянно) больной страдает от частого истощающего жидкого стула. Поэтому предпочтение должно быть отдано операциям, сочетающим илеосигмоидный (ректальный) анастомоз с созданием тонкокишечного резервуара (искусственной сигмы) по методам Васильева, Деланоя—Мартино, Юхвидовой или Юхтину.

У ослабленных больных операцию целесообразно заканчивать наложением одноствольных илео- и колостомы через дополнительные разрезы брюшной стенки. Короткую дистальную культю толстой кишки перитонизируют и погружают под париетальную брюшину (по типу операции Гартмана). Брюшную полость ушивают наглухо, через дополнительные проколы вводят микроирригаторы для орошения антибиотиками. Восстановительную операцию (второй этап) производят после улучшения состояния больного, через 4—8 недель.

Таким образом, при удовлетворительном состоянии больного одномоментная субтотальная колэктомия завершается илеоректальным анастомозом с одновременным формированием тонкокишечного резервуара («искусственная сигма»). Подвздошную кишка) в бок (подвздошная) на расстоянии 30—35 см от конца пересеченной подвздошной кишки; искусственную сигму создают наложением широкого анастомоза бок в бок между приводящим и отводящим отрезками подвздошной кишки (на протяжении 12—15 см, несколько отступив от илеоректального анастомоза). Первый этап операции завершает наложение разгрузочной илеостомы на конец подвздошной кишки, который выводят через дополнительный разрез брюшной стенки. Глухие швы на основную рану брюшной стенки; микроирригаторы; трансректально к месту илеоректального анастомоза подводят газоотводную трубку, обернутую марлей. Вторым этапом операции является закрытие илеостомы, которое производят через 3—4 нед. под местным обезболиванием, внебрюшинно: илеостому мобилизуют, конец подвздошной кишки перитонизируют двумя рядами швов и, погрузив под кожу, зашивают рану брюшной стенки отдельными шелковыми швами.

Adblock
detector