Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (язвенный колит; colitisulcerosaпоп specifica, syn. colitisulcerosa) — тяжелое общее заболевание с преимущественно разлитым поражением толстой кишки (множественные язвы на фоне воспаления). Неспецифический язвенный колит (НЯК) впервые описал видный австрийский патолог К. Rokitanskyв 1842 году, однако глубокая разработка этой проблемы была начата лишь спустя более чем 100 лет.

Этиология НЯК до сих пор точно не установлена (поэтому его обычно относят к полиэтиологическим заболеваниям), нет единства взглядов и в вопросе патогенеза. В последние годы все большее внимание привлекает представление о НЯК как об аутоиммунном заболевании, где в роли пускового механизма выступает поражение кишки (обычно дизентерийное или другое микробное); при неполноценности системы иммунологического гомеостаза (врожденной или приобретенной) лимфоциты перестают различать «свое» и «чужое» и направляют свое действие не только не устранение нежизнеспособных клеток, но и на здоровые окружающие ткани, вызывая самопрогрессирование процесса и после устранения пускового фактора. В. К. Карнаухов, перечислив другие теории патогенеза, выдвигавшиеся в разное время (ферментная, алиментарная, авитаминозная, закупорки лимфатических путей, эндокринная, неврогенная, психогенная), выдвинул гипотезу о НЯК как одном из проявлений ревматизма. Поскольку ревматизм относится к большим коллагенозам, имеющим, по современным представлениям, аутоиммунную природу, эта гипотеза В. К. Карнаухова смыкается с представлением о НЯК как проявлении грубой патологии системы иммунологического гомеостаза.

Ведущим патоморфологическим признаком является наличие многочисленных язв на фоне воспалительно-дегенеративных изменений различной степени выраженности. Язвы различаются по размерам и глубине проникновения в подслизистый слой (до мышечного), нередко покрыты фибринозным налетом; вокруг язв ободок гиперемии выражен особенно ярко. Слизистая отечна, кровоточива; вокруг язв она может образовать разрастания (гипертрофированные фолликулы, ложные полипы). Сосуды в острой стадии заболевания расширены, их стенка нередко утолщена, просвет тромбирован. Кровоизлияния и тромбозы капилляров создают дополнительные предпосылки для развития язвенно-некротического процесса. Ткани инфильтрированы полинуклеарами, лимфо- и плазмоцитами.

Прямая кишка поражается далеко не всегда, процесс может ограничиваться вышележащими отделами толстой кишки. При длительном течении и неэффективном лечении изменения слизистой оболочки становятся необратимыми, язвы, напоминающие трофические, обширны и многочисленны, неизмененных или малоизмененных участков слизистой оболочки выявить не удается. Вся стенка кишки постепенно становится уплотненной, ригидной из-за отека и инфильтрации, гаустры сглаживаются и исчезают.

При благоприятном течении явления воспаления постепенно уменьшаются, язвы начинают гранулировать со дна; при ремиссии воспалительные изменения могут временно полностью исчезать, язвы эпителизируются и слизистая оболочка принимает нормальный вид.

Клинические проявления зависят от течения болезни (острое (скоротечная, молниеносная форма), подострое, хроническое). Острая форма (5—10% случаев) начинается внезапно и быстро прогрессирует. Температура тела повышается до 38—39 °С, общая слабость; боли в животе, особенно по ходу толстой кишки, сначала умеренные, постепенно нарастают до сильных схваткообразных. Примесь крови обнаруживается сначала в неизмененном стуле, который вскоре становится жидким, слизисто-гнойно-геморрагическим, частым (до 30 и более раз в сутки); появляются тенезмы. Язык густо обложен налетом; живот умеренно вздут, при пальпации определяется резкая болезненность по ходу толстой кишки; сфинктер нередко зияет. Резкое вздутие (токсическая дилятация) толстой кишки (особенно поперечно-ободочной — 10—11 см) указывает на угрозу перфорации и может быть выявлено при рентгенографии. Все это сопровождается явлениями интоксикации и эксикоза с нарушением водно-электролитного баланса анемией, гипопротеинемией, лейкоцитозом.

Подострая форма встречается чаще (30—40% случаев), может начинаться как остро, так и подостро. Температура повышается умеренно. После появления примеси крови к нормальному стулу проходит несколько дней, прежде чем появляется частый (не более 15—20 раз в сутки) жидкий стул со слизью и кровью. Болевой синдром, явления интоксикации и обезвоживания никогда не достигают интенсивности, характерной для острой формы.

Болезнь может с самого начала принимать хроническое течение (хроническая форма может быть также следствием острого или подострого процесса). Эта самая частая форма НЯК (50— 65% случаев), протекающая годами, чаще с периодическими ремиссиями и рецидивами, реже — непрерывно, с неуклонным прогрессированием. При первично хронической форме заболевание начинается постепенно, исподволь и проявляется непостоянным появлением примеси крови к нормальному стулу; общее состояние не страдает, иногда отмечаются явления брюшного дискомфорта. Больные нередко длительно занимаются самолечением, предполагая, что у них геморрой. Обратившись к врачу, больной иногда утверждает в своем заблуждении, если лечащий доктор, недостаточно внимательный и неосведомленный в вопросах проктологии, не проведя дополнительных исследований, склоняется к «установленному» пациентом диагнозу. Следствием такой «геморройной» нацеленности больного и врача является прогрессирование нераспознанного заболевания при отсутствии патогенетического лечения: постепенно пациента начинают беспокоить боли в животе по ходу толстой кишки, чаще слева (левосторонний гемоколит), стул становится жидким, частым (8—10 и более раз в сутки), примесь крови и слизи с гнилостным запахом придает ему вид мясных помоев. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, отечна, болезненна. Нарастают общие симптомы заболевания: снижается аппетит, падает вес, ухудшается самочувствие (головокружение, слабость, боли головные и суставные), температура тела субфебрильная (в период разгара обострения может быть высокая лихорадка); из-за болей и дисфункции кишечника больные становятся раздражительными, нервозными. При рентгенологическом исследовании типичной находкой является мраморность рисунка внутренней стенки кишки из-за отложения бариевой взвеси в многочисленных язвах.

В случаях поздно начатой или нерациональной терапии картина заболевания становится все более разнообразной из-за проявления различных сочетаний симптомов интоксикации, нарушенного питания, авитаминоза, анемии, обезвоживания, истощения и резкого снижения общей реактивности (кожа бледная, сухая, морщинистая; ногти ломкие; выпадение волос; глоссит, пиодермия, ринит, стоматит и другие проявления очаговой инфекции; миальгии и артральгии; сердечные тоны глухие, на верхушке систолический шум, тахикардия, артериальная гипотония и др.). Брюшная стенка вялая, истонченная, через нее хорошо пальпируется уплотненная, болезненная толстая кишка, напоминающая из-за отсутствия гаустр, уплотнения и утраты растяжимости водопроводную трубу.

При всех формах НЯК находят однонаправленные изменения лабораторных показателей, степень выраженности которых определяется формой болезни (в период продолжительной ремиссии хронического НЯК могут быть минимальны): гипо- или нормо- хромная анемия, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличив СОЭ; гипо- (при гиповолепии относительное содержание белка может быть повышено) и диспротеинемия (за счет грубодисперсных фракций, преимущественно альфа-глобулины при острой и гамма-глобулины при хронической формах); гипопротромбинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, снижение содержания железа и увеличение меди и др.

При копрологическом исследовании находят в испражнениях слизь, лейкоциты, эритроциты (реакция Грегерсена резко положительная), мышечные волокна, непереваренную клетчатку и другие изменения, динамика которых отражает динамику воспалительных и язвенно-некротических процессов, происходящих в кишечнике; активность щелочной фосфатазы, энтерокиназы и содержание лизоцима в кале при острой форме и обострениях хронического процесса увеличиваются в десятки раз; выражен дисбактериоз.

Течение, осложнения и исходы НЯК определяются, с одной стороны, его формой, с другой — адекватностью и эффективностью предпринятого лечения. Острая форма отличается быстро прогрессирующим, злокачественным течением; консервативная терапия в большинстве случаев неэффективна, больные погибают в течение ближайших недель или месяцев при явлениях бурно нарастающей общей интоксикации или вследствие осложнений (токсическая дилятация и перфорация кишки, кишечное кровотечение).

Течение и прогноз quoadvitam при подострой и хронической форме более благоприятен, особенно в случае раннего выявления и рационального лечения. Обострения отмечаются чаще в осенне-весенний сезон; провоцировать обострение могут многочисленные факторы: погрешности в диете, переутомление (умственное и физическое), психическая травма, переохлаждение, беременность и др. Ремиссии при благоприятных условиях (трудоустройство — работа без тяжелой нагрузки и др.), соблюдении диеты, рационального режима труда и отдыха, проведение поддерживающего лечения, особенно перед наступлением весны или осени, могут быть длительными (5—10 и более лет).

По сводным данным, летальность при рано начатом лечении не превышает 5—8%; осложнения, частота которых достигает 50% и более, резко ухудшают прогноз: летальность при перфорациях и профузных кровотечениях достигает 80—90%, при других осложнениях (межкишечные и околокишечные абсцессы, сужение кишки, псевдополипоз, малигнизация) она составляет 30—40% случаев.

Диагноз острой и подострой формы сравнительно нетруден (это же относится к хронической форме в поздних стадиях). Ранняя диагностика, чрезвычайно важная для своевременного лечения, нетрудна и при хронической форме, если врач помнит о НЯК и использует дополнительные методы исследования, из которых решающую роль играют рентгенологическое исследование, фибро-колоноскопия и РРС из-за закономерного вовлечения прямой кишки (осторожно, угроза перфорации!).

Наиболее типичными находками при РРС являются легкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки, ее отек, смазанность или исчезновение сосудистого рисунка, обилие язв, покрытых фибринозным налетом и рассеянных по зернистой, гиперемированной слизистой, на которой обычно имеется гнойно-кровянистые наслоения; в просвете кишки жидкий кал. В период ремиссии видимые изменения могут отсутствовать, однако с помощью аспирационной биопсии удается установить признаки вялотекущего хронического воспаления. Биопсия помогает также в дифференциальном диагнозе (в первую очередь рак прямой и ободочной кишок, диффузный семейный полипоз, геморрой, болезнь Крона при ее локализации в толстой кишке) и раннем выявлении малигнизации при хроническом течении НЯК.

Лечение НЯК является сложной задачей, поскольку этиотропной терапии не существует, при консервативном лечении приходится использовать патогенетические и симптоматические средства; начато изучение иммунорегулирующей терапии НЯК. Характер и объем лечебных мероприятий определяется формой и периодом болезни, наличием осложнений: интенсивная комплексная консервативная терапия острой, подострой и обострения хронической формы заболевания; поддерживающая комплексная терапия хронического НЯК в стадии ремиссии в процессе диспансерного наблюдения; хирургическое лечение при возникновении осложнения, а также при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

В последнее время хороший эффект получен от применения комбинированных препаратов салициловой кислоты с сульфаниламидами, накапливающихся в основном веществе соединительной ткани прямой и толстой кишок: отечественные салазопиридазин и салазодиметоксин и их аналоги салазопирин (Швеция), сульфасалазин (СФРЮ) оказывают антибактериальное, антиаллергическое и неспецифическое противовоспалительное действие; выпускаются в таблетках по 0,5 г.

Дозы салазопирина и сульфасалазина подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести и стадии заболевания. Обычно в первый день назначают по одной, на следующий день — по две, а в последующие дни при удовлетворительной переносимости препарата по 3—4 таблетки 4 раза в день после еды, запивая содовой водой. Курс лечения большими дозами три—четыре недели; после этого при наличии улучшения суточную дозу постепенно уменьшают до 2—1,5—1 г и лечение продолжают в течение еще трех— четырех недель (суточные дозы для детей уменьшаются в соответствии с их возрастом).

Дополнительно при дистальных формах НЯК назначают сульфасалазин местно, в виде клизм, из расчета 1,5—2 г препарата на 60 мл воды, два раза в день; при умеренно выраженном проктите — в свечах на ночь из расчета 1 г препарата на свечу в течение четырех—пяти недель. При недостаточном эффекте переходят на салазопирин или сульфасалазин.

После стихания клинических проявлений необходим длительный (до года) прием поддерживающих доз препарата (около 1,5 г в день); поддерживающие курсы должны назначаться также больным, находящимся на диспансерном учете, перед осенним и весенним сезонами, после интеркуррентных заболеваний и в других ситуациях, вызывающих обострение, не дожидаясь его развития. При появлении побочных эффектов (тошнота, головная боль и др.) необходимо прервать лечение на два—три дня, а затем возобновить, уменьшив дозу в два раза.

При тяжелом течении к терапии подключают глюкокортико- стероидные гормоны, начиная с парентерального введения в снижающихся дозах (гидрокортизон по 50—60 мг через 6 часов внутримышечно или по 50 мг через 12 часов внутривенно), с последующим переходом на прием преднизолона внутрь (по 20— 60 мг в сутки, постепенно снижая дозу на 5—10 мг каждые четыре—пять дней, и с длительным приемом поддерживающей дозы, обычно 5—10 мг); можно применять и в клизмах.

Антибиотики назначают при обильном гнойном отделяемом, а также развитии осложнений (неомицин, тетрациклин с нистатином и др., последовательно сменяя один препарат другим каждые две—три недели для предупреждения развития антибиотико-устойчивых штаммов микроорганизмов). С успехом в комплексной терапии может быть применен колибактерин.

Непременным условием является борьба с анемией, гипопротеинемией, интоксикацией, электролитным дисбалансом (переливание крови и ее препаратов, эритроцитарной массы, препаратов железа, гидролизатов белков и аминокислотных смесей, введение растворов глюкозы, хлористого калия и натрия.

Одновременно назначают обезболивающие, спазмолитические и антидиарейные средства: реасек (ломотил), таннальбин, кодеин и др.; антигистаминные препараты, седативные средства и малые транквилизаторы (димедрол, пипольфен, супрастин, препараты валерианы и бромиды, триоксазин, седуксен, мепробамат и др.); витамины, в первую очередь комплекс витаминов группы В, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты. Местно применяют помимо уже упомянутых средства, способствующие эпителизации, — рыбий жир, прополис, масло шиповника и облепихи.

Большую роль в процессе лечения и в период ремиссии играет диета. Пища должна быть легкоусвояемой, высококалорийной (стол № 4 по Певзнеру), содержать большое количество белков и витаминов, мало шлаков. Молоко исключается, углеводы и жиры ограничиваются. Прием пищи должен быть правильно организован (дробно, небольшими порциями, каждые три-четыре часа, за исключением ночных). Строго запрещаются все виды острой, соленой, пряной, копченой пищи, алкогольные напитки. Такая комплексная терапия дает положительный эффект в 90—95% случаев, особенно при раннем выявлении и хроническом течении НЯК.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, при острой форме — через 2 недели, при подострой прогрессирующей — не позднее полугода от начала лечения. При хронической форме сроки операции устанавливают более индивидуально: при частых обострениях, быстром прогрессировании, развитии необратимых изменений кишки (сужение), анеминизации с операцией нельзя медлить.

Экстренно, по жизненным показаниям, производят операцию при развитии таких грозных осложнений, как массивное кровотечение, перфорация угрожающая (токсическое расширение кишки) и происшедшая (спонтанная или как осложнение инструментального исследования). Выбор метода обезболивания, объем и характер хирургического пособия определяются при этом спецификой осложнения и тяжестью состояния больного.

Операции по поводу собственно НЯК подразделяются на паллиативные (илео- и колостомия выше области поражения для выключения кишки и локальной терапии через стому) и радикальные.

Паллиативные операции нередко являются первым этапом двухмоментной радикальной операции. Илеостома (операция Муира, Ранкина, Баума и др.) тягостна для больного из-за постоянного выделения жидкого содержимого, богатого ферментами и мацерирующего кожу; ее наложения следует, по возможности, избегать. Колостома легче переносится больными, ее, как и илеостому, можно использовать для промывания кишки лекарственными препаратами. После отключения кишки и комплексного интенсивного местного и общего лечения улучшается состояние больного, уменьшается глубина и интенсивность изменений кишечной трубки, что дает возможность произвести через 6—12 месяцев радикальную операцию.

К радикальным относят тотальную (с удалением прямой кишки) и субтотальную колэктомию. Последняя предпочтительнее, так как сохраняется ампула прямой кишки, служащая резервуаром для каловых масс, больные не страдают из-за частого жидкого стула (неоформленный кал выбрасывается из тонкой кишки до восьми раз в сутки), потери питательных веществ, воды и истощения организма. Поэтому при наличии минимальной возможности прямая кишка и сфинктеры при НЯК должны быть сохранены (под влиянием дальнейшей терапии патологический процесс быстро ликвидируется, так как прекращается раздражающее воздействие инфицированного содержимого толстой кишки). Существуют многочисленные варианты операции при НЯК: Бержере (после колэктомин конец подвздошной кишки зашивают наглухо, в 50 см оральнее зашитого конца в бок подвздошной кишки вшивают конец прямой кишки), Голайера (соустье подвздошной и прямой кишок по типу конец в конец после колэктомии), Лилиенталя (субтотальная резекция с наложением илеосигмоидального анастомоза) и др.

Для того чтобы улучшить всасывание, избежать истощения, устранить диарею и добиться формирования каловых масс, близких по консистенции к нормальным, на заключительном этапе операции создают резервуар или ампулу из тонкой кишки. По Васильеву, мобилизованную толстую кишку, пораженную НЯК, удаляют с небольшим участком подвздошной, пересеченной в 5 см от баугиниевой заслонки. Пересеченную над ампулой прямую кишку анастомозируют в бок подвздошной кишки в 20 см оральнее от ее конца, который выводят наружу через разрез в правой подвздошной области. Слизистую кишки выворачивают и фиксируют к коже в виде манжетки. Через 6—8 недель иссекают конец подвздошной кишки и сшивают его по типу бок в бок с приводящей петлей подвздошной кишки, образуя резервуар над илеоректальным анастомозом. По Фаллису—Баррону—Шампо, после колэктомии конец прямой кишки вшивают в бок подвздошной на 30 см оральнее илеостомы, через 6—8 недель илеостому ликвидируют, а конец подвздошной кишки, отделенный от брюшной стенки, вшивают в бок приводящей петли в 30 см от илеоректального соустья. По Юхвидовой, после субтотальной колэктомии две петли тонкой кишки анастомозируют бок в бок на расстоянии 15 см от свободного конца подвздошной кишки, который соединяют по типу конец в конец с прямой кишкой.

Если при НЯК в патологический процесс вовлекается слизистая анального канала, то с целью максимального сохранения прямой кишки можно предпринять операцию по методу Равича: удалить ободочную кишку и верхнюю треть прямой кишки, а из оставшейся части иссечь слизистую оболочку. Через оставшуюся мышечную трубку провести подвздошную кишку, конец которой подшить к трубке; операция может быть дополнена созданием резервуара, как описано выше.

При всей многоэтапности, травматичности и сложности оперативное лечение, проведенное по показаниям и не слишком поздно, не только сохраняет большинству больных жизнь, но и многим из них дает возможность в большей или меньшей степени восстановить трудоспособность. Все радикальные операции могут быть выполнены и у ослабленных больных. Необходима лишь подготовка больного и по возможности в более ранние сроки.

Adblock
detector