Лечение дивертикулеза толстой кишки

Лечение доклинической стадии и неосложненного дивертикулеза смыкается с его профилактикой, дополняемой при нарастании явлений дивертикулита постельным режимом (до полутора недель), физиопроцедурами (тепло на живот и др.), антибиотиками (преимущественно внутрь), теплыми клизмами с антисептическими растворами, спазмолитиками (для снятия спазма кишки), обильным теплым питьем (для предупреждения образования плотных каловых масс). При частых атаках дивертикулита и отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному лечению. Методы самые различные — от тениомиотомии (продольной, по М. Reylly или поперечной, по J. Hodgson), направленной на увеличение диаметра кишки, что по закону Лапласа, снижает давление в ней, до более радикальных — одно-, двух- и трехмоментных резекций пораженного участка с наложением анастомоза.

М. С. Veidenheimer предложил дополнительно производить тениомиотомию на протяжении 5 см в дистальном и проксимальном направлениях от анастомоза (в сроки до 5 лет хорошие результаты у 17, удовлетворительные у 4 больных; в двух случаях операция эффекта не дала). Вместе с тем нельзя не отметить, что, по данным F. P. Мс Glynn, миотомия при сроках послеоперационного наблюдения от 3 до 7 лет оказалась неэффективной у 40% больных (10 из 25). Большинство авторов предпочитают оперировать в холодном периоде.

При осложнениях дивертикулита тактика разнообразна. Отдельные примеры подхода к решению проблемы даны в наших клинических описаниях. Следует заметить, что большинство хирургов в остром периоде ограничиваются минимальным хирургическим вмешательством, чтобы в последующем решить вопрос о дальнейшем лечении (консервативное, оперативное, степень радикальности операции). Интересный способ лечения кровотечения из дивертикулов описал J. Т. Adams — использование лечебной бариевой клизмы. Этот прием для остановки массивного кровотечения из дивертикулов оказался эффективным в 26 из 28 случаев (двоих больных пришлось экстренно оперировать). Трое больных были в последующем радикально оперированы (после остановки кровотечения, в плановом порядке). При наличии свищей вопрос решается индивидуально, у пожилых, ослабленных больных чаще всего используют консервативную терапию. При непроходимости кишечника — ликвидация спаек или резекции пораженного участка кишки, в зависимости от состояния больного. При злокачественном перерождении — радикальная операция (по возможности).

Показания к хирургическому лечению делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания возникают при осложнениях (острая кишечная непроходимость, перитонит на почве перфорации дивертикула, кровотечение из кишки, не поддающееся общепринятой комплексной и интенсивной консервативной терапии и др.) и злокачественном превращении дивертикула, подтвержденном рентгенологическими, эндоскопическими, морфологическими и другими клинико-параклиническими методами исследования. Относительными показаниями служат:

1) частые обострения (дивертикулит, контролируемые кровотечения и др.) при отсутствии стойкого эффекта от комплексной консервативной терапии;

2) симптомы прогрессирующей хронической кишечной непроходимости, возникшей из-за сужения кишки и подтвержденной рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями.

Так как в подавляющем большинстве случаев операция связана с лапаротомией, а нередко и ревизией брюшной полости, независимо от объема последующего вмешательства предпочтение следует отдать общему обезболиванию. Положение больного: на спине.

Существует несколько вариантов удаления единичных дивертикулов. При удовлетворительном состоянии больного и мало измененной кишке производят продольную колотомию (до слизистого слоя) на 1,5—2,5 см от шейки дивертикула в проксимальном и дистальном направлениях. Шейку дивертикула перевязывают у основания и пересекают, культю обрабатывают йодом и погружают. Разрез стенки кишки ушивают одним рядом отдельных швов в поперечном направлении после погружения культи шейки дивертикула.

Небольшой дивертикул может быть удален и по типу аппендэктомии, без предварительной колотомии и с погружением культи с помощью кисетного (или Z-образный, крестовидный) шва. У резко ослабленных больных, а также при выраженных изменениях кишечной стенки приходится ограничиться перевязкой и отсечением дивертикула без погружения культи (при необходимости к месту операции можно подвести дренаж). Следует подчеркнуть, что вследствие воспалительных и Рубцовых изменений, наличия спаек выделение дивертикула и все манипуляции должны выполняться с максимальной осторожностью (профилактика перфорации).

При множественных локализованных дивертикулах показана сегментарная (в пределах здоровых тканей) резекция сигмы (или другого пораженного участка) с анастомозом конец в конец и разгрузочной трансверзостомой (цекостома), которая может быть закрыта через шесть—восемь недель. У ослабленных больных резекция может быть выполнена и в два-три этапа. В случав необходимости объем операции может быть расширен (гемиколэктомия). Показания к субтотальной колэктомии при диффузной дивертикулезе следует ставить с большой осторожностью.

Adblock
detector