Колоноскопическая полипэктомия

Колоноскопическая полипэктомия может быть выполнена на любом уровне ободочной кишки без лапаротомии, в том числе и при групповом локализованном полипозе. Множественная полипэктомия — одномоментное удаление нескольких полипов — противопоказана при подозрении на злокачественное превращение хотя бы одного из них, а также при возникновении любого осложнения на предшествующем этапе операции. Операционной фиброколоноскопии (ФКС) предшествует диагностическая; подготовка к ним одинакова. В подавляющем большинстве случаев мы считаем достаточным перевод больного на жидкую бесшлаковую диету за сутки до операции; накануне больной получает 30 мл касторового масла, ему ставят также очистительную клизму, которую повторяют утром в день операции. Премедикация обычно не требуется. Положение больного: по Симсу, затем на спине (в ходе исследования и операции может меняться). После пальцевого исследования прямой кишки в нее с помощью указательного пальца вводят колоноскоп, дальнейшее продвижение которого должно производиться под контролем зрения с небольшим наддувом, быть осторожным и плавным. При обнаружении полипов (или других опухолей) отмечают точное их местонахождение, фотографируют и производят биопсию с помощью специальны щипцов, вставленных в биопсийный канал колоноскопа (биоптат подвергается гистологической экспресс-диагностике). Значительное кровотечение из места биопсии можно остановить электрокоагуляцией; как правило, подобные кровотечения останавливаются спонтанно.

После диагностической ФКС и биопсии инструмент вводят повторно и приступают к операции, техника которой определяется анатомическим строением опухоли. К полипу на длинной ножке подводят инструмент, ножку полипа захватывают петлей на расстоянии около 1 см от стенки кишки. Петлю, установленную в нужном положении, туго затягивают, чтобы прервать кровоток в сосудах ножки полипа, и, оттягивая полип петлей от стенки к центру просвета кишки, производят электрокаутеризацию ножки переменным током высокой частоты (петля — активный электрод).

При крупной головке полипа, затрудняющей надевание петли на ножку, головку предварительно удаляют по частям. Этот же прием используют и при полипе на толстой ножке. Установив петлю над частью головки полипа и оттягивая ее по направлению к центру просвета кишки, а также вдоль поверхности стенки кишки, убеждаются, что слизистая подвижна по отношению к подлежащим слоям, то есть наружные слои кишечной стенки в ножку не заходят (профилактика перфорации). Петлю туго затягивают и удаляют часть головки. Процедуру повторяют до тех пор, пока не останется короткая ножка полипа; излишний радикализм чреват перфорацией, недостаточный — рецидивом. Отсеченную ткань удаляют путем присасывания к колоноскопу или захватив щипцами и подвергают серийному гистологическому исследованию.

При одномоментной множественной полипэктомии каждый удаленный полип подлежит четкой документации (отметка уровня и месторасположения, маркировка, фотографирование, гистологическое исследование). В первую очередь подлежат удалению полипы с подозрением на малигнизацию, независимо от их местонахождения, а при отсутствии таковых — поочередно по ходу естественного пассажа кишечника. Мелкие (диаметром до 0,5 см) полипы, расположенные на некотором расстоянии друг от друга, можно электрокоагулировать без удаления (при твердо установленном отсутствии малигнизации).

Операция таит в себе угрозу осложнений. О кровотечении сказано выше; следует лишь добавить, что в этих случаях требуется наблюдение за больным, холод на живот, строгий постельный режим, изредка — гемостатики, гемотрансфузия (в исключительных случаях — лапаротомия с колотомией или сегментарной резекцией). Перфорация кишки может быть следствием разрыва петли аппарата во время полипэктомии (усталостный перелом металла; встречается крайне редко), неправильного манипулирования петлей, неправильной оценки структуры полипа, неправильной калибровки приборов (слишком большая сила тока и др.), плохой видимости операционного поля. Так, при невнимательном выполнении операции, головка полипа может прикоснуться к противоположной стенке кишки в момент электрокаутеризации, а т. к. ткань полипа электропроводяща, возможен прожог стенки с последующей перфорацией. Если не убедиться в подвижности слизистой в районе ножки полипа по отношению к подлежащим слоям, стенка кишки может быть прожжена даже при длинной ножке, хотя это осложнение более характерно при полипах с короткой ножкой. Прожог стенки кишки может произойти рядом с ножкой полипа при неправильном наложении и недостаточном затягивании петли, а также при необоснованно рискованной попытке удалить опухоль на широком основании (или на короткой толстой ножке) одним блоком, а не по частям. Тяжесть последствий особенно велика, если осложнение остается незамеченным вовремя. Для их предупреждения важно как безукоризненное техническое мастерство хирурга-эндоскописта, так и наличие квалифицированного эндоскописта-ассистента, который не только помогает у операционного стола, но и ведет параллельно наблюдение за ходом операции через дополнительную колоноскопическую приставку.

Adblock
detector