Клиника, диагноз и лечение геморроидальной болезни

В связи с тем, что пациенты при геморроидальной болезни нередко обращаются впервые к врачу лишь по поводу обострения или осложнения заболевания, мы начнем описание именно с острой стадии. До первого обострения (тромбоз и тромбофлебит) или выраженного осложнения (кровотечение) многие больные пытаются обходиться домашними средствами, скрывая иногда свое заболевание даже от близких.

Острый геморроидальный тромбофлебит (острая стадия геморроидальной болезни; острый геморрой; геморрой в стадии воспаления и тромбоза; thrombophlebitishaemorrhoidalisacuta, haemorrhoidesthrombotici). Тромбоз и воспаление геморроидальных сплетений принято делить на наружный (внешний, подкожный), внутренний (подслизистый) и межуточный (внутренне-внешний), при котором пораженные узлы располагаются под белой линией Хилтона.

В зависимости от распространенности острого геморроидального тромбофлебита его подразделяют на три степени (стадии):

I степень — небольшие, чаще всего одиночные, тугоэластической консистенции подкожные узлы, на уровне зубчатой линии, болезненные при пальпации. Реже единичные, плотные, резко болезненные узлы располагаются выше зубчатой линии. Кожа перианальной области первоначально может быть не изменена, но спустя несколько дней она становится гиперемированной и отечной. Больные отмечают болезненность, чувство жжения, анальный зуд, особенно после дефекации; все проявления усиливаются под влиянием физической нагрузки, злоупотребления острой или соленой пищей, алкоголем.

II степень — полуокружность или большая часть перианальной области отечна, гиперемирована, уплотнена и резко болезненна даже при осторожной пальпации; тромбированные узлы прощупать обычно не удается, они как бы «маскированы», располагаются в глубине воспаленных тканей. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненно, выражен спазм сфинктера. Пациенты жалуются на боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и сидении, стул они обычно задерживают искусственно. После слабительного или очистительной клизмы стул бывает, но с затруднениями, сопровождается сильными болями.

Клиника острого геморроидального тромбофлебита в этих случаях настолько характерна, что спутать ее с другими заболеваниями трудно. Правда, иногда при остром парапроктите могут быть симптомы, напоминающие острый тромбофлебит геморроидальных сплетений. Но при остром парапроктите патологический процесс локализуется в большинстве случаев с одной стороны и несколько дальше от ануса, очаг гиперемии и болезненности более ограничен, как и инфильтрация тканей, нередко с намечающимся очагом размягчения (флюктуации). При глубоком парапроктите гиперемия и болезненность могут отсутствовать. При пальцевом исследовании определяются болезненность стенки анального канала, прилегающей непосредствено к гнойнику, геморроидальные сплетения мягкие, безболезненные. В ряде случаев парапроктит и тромбоз геморроидальных сплетений сочетаются, тогда диагностическая задача усложняется необходимостью выявления обоих заболеваний, поскольку лечебная тактика при них различна. При остром тромбофлебите может наступить некроз выпавших и ущемленных в анальном канале внутренних геморроидальных узлов с последующим присоединением парапроктита. Точно так же острый парапроктит может осложняться геморроидальным тромбофлебитом. Тщательно собранный анамнез, наружный осмотр и осторожное пальцевое исследование прямой кишки позволяют поставить правильный диагноз. Исследование прямой кишки инструментами в остром периоде можно выполнять лишь при особых показаниях и после хорошего обезболивания: оно крайне болезненно и мало информативно.

III степень — вся перианальная область отечна, гиперемирована, с ущемленными в анальном канале выпавшими («букет») багровыми (в запущенных случаях сине-багровыми), плотными и резко болезненными узлами. Эта стадия острого геморроя нередко сопровождается задержкой стула и мочеиспускания и всегда требует оказания срочной медицинской помощи. Как правило, эти тяжелые больные должны госпитализироваться в проктологическое (хирургическое) отделение. Если не принять срочных мер, выпавшие и ущемленные узлы могут изъязвляться и некротизироваться. Омертвение ущемленных узлов грозит развитием тяжелого парапроктита, особенно у ослабленных и пожилых людей с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Лечение острого геморроидального тромбофлебита имеет древние традиции и делится на консервативное и оперативное, причем начинать в подавляющем большинстве случаев следует с первого. После того как под влиянием консервативной терапии острые явления начинают стихать, уменьшается отек, гиперемия перианальных тканей, размеры выпавших геморроидальных узлов, решается вопрос о целесообразности и сроках операции.

Консервативная терапия состоит из назначения различных примочек, мазей, свечей, новокаиновых блокад; важным элементом в комплексном лечении обострения геморроидальной болезни является режим (домашний при I—II ст. с обязательным ограничением движений и физической нагрузки), щадящая диета, регуляция стула, и гигиена заднего прохода (как уже отмечалось выше, при III ст. обострения лечение должно проводиться в стационаре). Такая комплексная терапия дает возможность в подавляющем большинстве случаев получить относительно быстрый и стойкий эффект, особенно при I—II ст. поражения и раннем начале лечения. В арсенал терапевтических средств широко и с большой пользой вошли свечи и мази, содержащие протеолитические ферменты, гепарин, новокаин и нитрофураны. Как указано в предыдущей главе, гепарин, оказывая противоболевой, противоотечный и противовоспалительный эффект, способствует рассасыванию тромбов. Свечи и мази должны быть приготовлены на нежной, хорошо всасывающейся и легкоплавкой маслянистой основе (ланолин, масло какао).

Свечи должны храниться в прохладном месте, лучше всего на нижней полке холодильника. Перед употреблением свечу следует смазать слоем гепариновой мази (можно использовать локакортен или другие мази), что облегчает ее введение в анальный канал (больной должен быть предупрежден, что свечу не следует проталкивать глубоко); при отсутствии мази свечу необходимо окунуть в теплую воду — влажная, она легче и безболезненней входит в анальный канал, не травмируя воспаленные узлы.

Больной перед тем как ввести свечу или сменить прокладку с мазью, должен принять сидячую ванну (слабый раствор марганцовокислого калия или настой цветков ромашки; температура приятно теплая, но не горячая, 28—30°С) или подмыться (слабый раствор перманганата калия в воде комнатной температуры, 17—21 °С).

Уже в течение первых суток от начала лечения больные чувствуют уменьшение болей, улучшение самочувствия; через двое суток заметно уменьшается воспаление перианальных тканей, размягчаются уплотненные выпавшие узлы, окраска их приближается к нормальному розовому цвету; постепенно узлы сморщиваются, вправляются, восстанавливается дефекация, самостоятельная и почти безболезненная. Средняя продолжительность пребывания больного неосложненным острым геморроидальным тромбофлебитом I—II степени на больничном листе составляет около пяти дней, тогда как при традиционном консервативном лечении без гепарина и протеолитических ферментов этот показатель превышает 6,5 дня.

Лечение пациентов с III ст. болезни, а при осложнениях — чаще всего из-за позднего обращения к врачу (некроз, угроза присоединения или развившийся парапроктит, лихорадка, резкое ухудшение общего состояния и т. п.) — независимо от степени заболевания проводят в условиях стационара. Хороший эффект оказывает параректальная новокаиновая блокада, которую мы применяем в дополнение к упомянутым выше мерам. Положительное действие комплексного лечения начинает проявляться и у этих больных в течение первых суток пребывания в стационаре, однако обратное развитие процесса происходит медленней, чем в более легких случаях, при I и II ст. тромбофлебита; соответственно удлиняется срок лечения. Во многих случаях и при III ст. острого тромбофлебита комплексная консервативная терапия дает возможность добиться ремиссии.

Adblock
detector