Хирургическая анатомия прямой кишки

Прямая кишка расположена в заднем отделе малого таза, задней стенкой примыкает к передней поверхности крестца и копчика, а также к грушевидным мышцам, покрытым тазовой фасцией. У мужчин к прямой кишке спереди прилегают часть задней стенки мочевого пузыря, предстательная железа с семенными пузырьками и нижними отделами семявыводящих протоков, железы Купера, перепончатый и губчатый отделы мочеиспускательного канала и луковица губчатого тела полового члена. У женщин спереди располагается только задняя стенка влагалища; матка (при нормальных положении и размерах) с прямой кишкой в обычных условиях не соприкасается. С боков проходят мочеточники, отстоящие на 2—3 см от стенки кишки (тесно прилегают к ней при заполнении ампулы).

Между анальным отверстием и корнем мошонки у мужчин (задней уздечкой малых срамных губ — у женщин), соединенными на коже пигментированной полосой длиной до 3 см (шов промежности, rapha perinei), располагается область проежности (regio perinei).(B более широком смысле под промежностью — perineum— понимают все мягкие образования — кожа, мышцы, фасции, — находящиеся на выходе малого таза и ограниченные спереди лобковыми костями, сзади — копчиком, с боков — седалищными буграми.) Межседалищная линия делит промежность на переднюю (мочеполовую) и заднюю (заднепроходную) области. Последняя содержит тазовую диафрагму, через которую проходит прямая кишка. Мочеполовая и тазовая диафрагмы противостоят внутрибрюшному давлению и тяжести внутренних органов, препятствуя их выпадению; мышцы промежности формируют произвольные сфинктеры мочеиспускательного канала и прямой кишки, а у женщин и влагалища (леваторы, образуя воронку, открытую кверху, при увеличении внутрибрюшного давления прижимаются к стенкам таза; находящаяся в центре этой воронки прямая кишка выполняет функцию «запирающего клина»).

Тазовая фасция (fascia pelvis) является продолжением расположенной в большом тазу подвздошной фасции и покрывает стенки малого таза и его содержимое. В ней различают париетальный листок (f. pelvis parietalis), выстилающий стенки и дно таза, и висцеральный (f. pelvis visceralis), покрывающий тазовые органы. С тазовой фасцией анатомически связаны фасции диафрагмы таза (ff. diaphramatis pelvis superior ct inferior), которые покрывают леваторы и вместе с ними вплетаются в наружный жом. Париетальный листок тазовой фасции, покрывающий m. obturatorius internus, образует у его нижнего края футляр, содержащий внутренние половые сосуды и половой нерв — canalis pudendalis s. Alcocki, или срамной канал; вверху фасция образует апоневротическое утолщение — сухожильную дугу таза (arcus tendineus) —место прикрепления леваторов. Париетальная фасция дает два лежащих в сагиттальной плоскости отростка (от лобка к крестцу), ограничивающих пространство, в котором расположены все тазовые органы. Апоневроз Денонвийе (Denonvilliers) — спускающаяся во фронтальной плоскости от дна дугласова кармана к сухожильному центру промежности дупликатура первичной брюшины — делит это пространство на передний и задний (содержит прямую кишку) отделы.

Висцеральный листок и апоневроз Денонвийе создают фасциальные футляры для всех тазовых органов; особо выделяют капсулу предстательной железы и капсулу прямой кишки (capsula Amussati; Амюсса), или собственную фасцию прямой кишки (f. rectalis propria), которая покрывает ее внебрюшинную часть и отделена от стенки кишки тонким слоем клетчатки.

В области тазовой диафрагмы подкожная клетчатка — место наиболее частого (около 50% случаев) образования гнойников при остром парапроктите — покрыта поверхностной фасцией промежности (f. perinei superficialis), которая является частью поверхностной фасции тела.

В малом тазу прямая кишка минует три этажа:

1) cavum pelvis peritoneale — нижний отдел брюшной полости. Содержит брюшинную часть кишки, часть мочевого пузыря, а у женщин большую часть матки, ее придатки и верхний отрезок влагалища;

2) cavum pelvis subperitoneal (между брюшиной и верхней фасцией диафрагмы таза) — самый емкий отдел. Содержит вне- брюшинную часть прямой кишки, основную часть мочеполовых органов (у мужчин), многочисленные сосуды, лимфатические узлы и нервные сплетения.

Рыхлая клетчатка, заполняющая пространство между брюшиной и диафрагмой таза по бокам от прямой кишки, образует парное тазово-прямокишечное пространство (fossa pelviorectalis). Клетчатка, отделяющая прямую кишку от поверхности крестца и копчика, образует позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectal), которое соединяет левое и правое пельвиоректальные пространства. В указанных клетчаточных пространствах локализуется до 5% всех параректальных гнойников;

3) cavum pelvis subcutaneum(от нижней поверхности диафрагмы таза до кожных покровов) относится к промежности и содержит промежностный отдел прямой кишки и часть мочеполовых органов.

Слева и справа от прямой кишки в пространстве, ограниченном сверху и медиально леваторами и нижней фасцией диафрагмы таза, а снаружи — соответствующей внутренней запирательной мышцей и седалищным бугром, находится парная седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis s. cavum ischiorectale), заполненная жировой клетчаткой (по свойствам напоминает жировую клетчатку глазницы). Она имеет форму трехгранной пирамиды с вершиной, расположенной у начала леваторов, и основанием, лежащем на поверхностной фасции промежности. У женщин по форме напоминает усеченную пирамиду, она более широка, вместительна и менее глубока, чем у мужчин; у детей принимает форму узкой, относительно глубокой щели. Именно здесь у взрослых в 35—40% случаев острого парапроктита локализуется гнойник.

На сагиттально-парамедиальном разрезе видно, что ишиоректальные ямки имеют переднее и заднее клетчаточные продолжения. Клетчатка переднего продолжения расположена между верхней поверхностью мочеполовой диафрагмы и леваторами; спереди, где леваторы расходятся, предстательная железа и перепончатая часть уретры ничем не отделены от переднего продолжения. Поэтому абсцессы из предстательной железы могут переходить на ишиоректальные ямки, а образовавшийся в последних гной может прорваться в уретру. После расплавления поверхностной фасции промежности передние затеки могут распространяться в ее клетчатке, захватывая мошонку (большие половые губы у женщин).

Заднее продолжение седалищно-прямокишечной ямки проходит между m. levator aniи т. gluteus maximus. В задней части промежности между копчиком и задним проходом протянута узкая сухожильная пластинка (ligamentum anococcygeum s. raphe anococcygca), к которой прикрепляются волокна мышцы, поднимающей задний проход, и наружного жома. Эта пластинка не служит препятствием для распространения гноя из одной ямки в другую, так как под связкой имеется слой жировой клетчатки промежности (spatium retroanale), сообщающийся с жировой клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок. Из-за этого иногда образуются подковообразные флегмоны, огибающие прямую кишку сзади и захватывающие обе седалищно-прямокишечные ямки. Узкая щель между мышцей, поднимающей задний проход, и внутренней запирательной обеспечивает сообщение fossae ischiorectalesс клетчаткой малого таза, что также имеет значение для распространения нагноительных процессов.

Важная физиологическая роль внутрифасциального и других клетчаточных пространств этой области заключается в том, что они обеспечивают беспрепятственное движение и изменение объема прямой кишки, связанные с ее наполнением и опорожнением. Фиксирован только промежностный отдел прямой кишки, а элементами, удерживающими ее от выпадения, являются мышцы, поднимающие прямую кишку, с покрывающими их фасциями. Определенное значение имеют верхняя и средние артерии прямой кишки, без пересечения которых низведение в рану промежности прямой кишки при ее удалении невозможно.