Интраоперационный диагноз острого парапроктита

В подавляющем большинстве случаев диагноз острого парапроктита достаточно прост. Однако составить только по внешним признакам и на основании пальцевого исследования достаточное представление о величине и конфигурации гнойника, отношении гнойного хода или самого гнойника к запирательному органу, выявить пораженную крипту, что имеет решающее значение для выбора адекватного хирургического пособия и предупреждения неблагоприятного результата лечения (рецидив, свищ), непросто, даже при наличии достаточных знаний и солидного опыта лечения больных парапроктитом.

Все это побудило нас разработать методику интраоперационного исследования, которая дала при остром парапроктите хороший результат. Достаточно сказать, что связь полости гнойника через гнойный ход с одной из крипт (чаще всего задней) удалось установить у 99% исследованных больных.

Поскольку ранее при хроническом парапроктите мы широко применяли фистулографию с помощью предложенной J. Н. Allen, В. Haskel красящей смеси (метиленовый синий и перекись водорода, 1:3), вводимой через наружное отверстие свища, у нас возникло предположение о возможности использования аналогичного способа и при остром парапроктите. В процессе проверки предположение подтвердилось. Простота выполнения интраоперационного исследования (не требует ни специальной подготовки больного, ни дополнительного оборудования или дефицитных реактивов), его результативность, отсутствие побочных эффектов или осложнений позволяют нам дать его описание и рекомендовать для широкого внедрения. Необходимо отметить, что вводимый раствор дает не только четкое, контрастное прокрашивание пораженных, нежизнеспособных тканей, но и действует антисептически.

В прямую кишку вводят ректальный тампон, иглой на шприце пунктируют абсцесс, аспирируя из его полости 3—4 мл гнойного содержимого, которое направляют на бактериологическое исследование. По игле шприцем, содержащим 3 мл красяще-дезинфицирующего раствора (смесь 1 %-ного раствора метиленовой сини и 3%-ного раствора перекиси водорода в соотношении 1:2), вводят последний в полость абсцесса. Введенное красящее вещество, смешиваясь с гнойным содержимым, создает в полости гнойника повышенное давление и, проникая в гнойные затеки, облегчает выявление первичного отверстия в кишке, без иссечения которого не может быть излечения парапроктита. Извлекая ректальный тампон, устанавливают локализацию первичного отверстия в просвете кишки по синему пятну на тампоне, которое подтверждает связь гнойника с просветом кишки. Введя в прямую кишку ректальное зеркало, дополнительно уточняют местонахождение первичного отверстия — нередко из него вытекает гной с синей окраской.

Операция преследует следующие основные цели:

1) широкое раскрытие полости абсцесса (со стороны кожи или в просвет кишки), удаление гноя, нежизнеспособных тканей (гнойный ход, пораженная крипта и др.), ликвидация гнойных затеков и карманов;

2) обеспечение адекватного дренажа раны до окончания периода гидратации, очищения раны и заполнения ее грануляциями со дна (достигается иссечением нависающих краев раны, введением марлевых выпускников, тампонов и дренажей и др.), так как эпителизация с краев или преждевременное склеивание краев ведет к образованию свища;

3) предупреждение распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства (угроза формирования атипичного абсцесса).

После интраоперационной диагностики и с учетом ее результатов, т. е. в зависимости от локализации и глубины поражения, решается вопрос о целесообразном направлении разреза. Отверстие заднего прохода перед этим расширяют ректальным зеркалом или тупыми крючками, месторасположение гнойника тщательно обследуют пальцем и (или) аноскопом.

Полуовальным разрезом широко раскрывают абсцесс параректальной области по его наибольшей выпуклости; в зависимости от локализации гнойника могут быть использованы и другие разрезы. Следует подчеркнуть, что чаще всего встречаются гнойники низкой локализации — подкожные и подкожно-подслизистые (перианальный абсцесс).

Гнойное содержимое удаляют из полости абсцесса марлевыми тампонами, полость и рану обрабатывают 3%-ным раствором перекиси водорода и 2%-ным спиртовым раствором йода. В кишку вводят ректальное зеркало и определяют внутреннее отверстие гнойника. Края раны раздвигают крючками или зажимами Алиса и исследуют полость инструментами и пальцами для установления расположения гнойных ходов и затеков — лакун. При расположении гнойного хода ниже аноректального кольца гнойник раскрывают в просвет кишки на крипту по зонду, введенному со стороны промежностной раны по направлению к первичному отверстию. Иссекают нависающие раны, девитализованные ткани и пораженную крипту в результате образуется желобовидный дефект, обеспечивающим оптимальные условия для дренирования и заживления раны.

При прорыве гнойника вверх в супралеваторное (пельвиоректальное) пространство (синяя «дорожка» или пятно на нижней поверхности леватора) леватор рассекают, удаляют пораженные ткани, образовавшуюся полость промывают антисептиками (перекись водорода и 0,1 %-ный раствор фурагина, йод). В полость гнойного затека вводят марлевую полоску (тампон) с 10%-ным раствором поваренной соли и 0,1%-ным раствором фурагина; в прямую кишку на сутки — тампон с 0,1%-ным раствором фурагина и мягкая газоотводная трубка (т. н. раздельная тампонада). При ишиоректальном парапроктите основное отличие заключается в том, что вмешательство ограничивается сублеваторной областью, куда и вводится тампон при раздельной тампонаде. Аналогично поступают при межсфинктерном парапроктите — раздельная тампонада межсфинктерного пространства и прямой кишки. При двухсторонних поражениях (подковообразные, чаще ишиоректальные) раскрывают гнойники и дренируют гнойные полости с обеих сторон, а также прямую кишку.

Раскрытие глубокого транссфинктерного парапроктита в просвет кишки, на крипту сопровождается образованием раны, Доходящей до аноректального кольца (могут быть пересечены волокна внутреннего, отчасти подкожной и поверхностной порций наружного сфинктеров).

Подслизистые гнойники вскрывают по игле (после пункции) со стороны просвета кишки иссекая избыток ткани и пораженную крипту. Гемостаз; рану обрабатывают и дренируют наружу. Высокие ретроректальныг. гнойники, выпячивающиеся и просвет кишки, раскрывают также эндоректально вертикальным разрезом, удалив содержимое абсцесса и пораженные ткани, рану тампонируют. Низкие ретро-роректальные гнойники вскрывают со стороны промежности с пересечением прямокишечно-копчиковой связки, обрабатывают рану и дренируют полость. При наличии пораженной крипты ее удаляют со стороны просвета кишки, рану кишки ушивают кетгутом, не захватывая слизистой; в просвет кишки на сутки вводят тампон.

При экстрасфинктерном расположении парапроктита (гнойный ход огибает сфинктер снаружи) рекомендуется после раскрытия и обработки гнойника наложить лигатуру из трех шелковых (лавсановых) нитей строго по задней комиссуре (предварительно рассечь кожу и слизистую под ними, что уменьшит боли в послеоперационном периоде). Одну из нитей затягивают в день операции. Вторая лигатура затягивается на пятый-седьмой день, когда первая лигатура ослабевает. В большинстве случаев на 12—14-й день наступает постепенное прорезывание волокон наружного сфинктера, которое сопровождается его ступенеобразным заживлением (рубцевание). В редких случаях приходится затягивать на несколько дней и третью лигатуру. Послеоперационный период требует максимальной чистоты, тщательного ухода и ежедневных перевязок раны.

Adblock
detector