Геморроидальная болезнь с угрожающим кровотечением

Вопреки бытующему заблуждению (к сожалению, нередко и среди медиков) кровотечение при геморроидальной болезни далеко не всегда является ведущим симптомом. В этой связи нам представляется еще более обоснованной замена устаревшего, искажающего истинную картину термина «геморрой», «привязывающего» далеко не постоянный и не всегда наиболее яркий симптом к заболеванию, на термин «геморроидальная болезнь». Последний указывает на лежащий в основе заболевания морфологический субстрат — геморроидальные сосуды (артериовенозные анастомозы геморроидальных сосудов, кавернозные вены, кавернозные тела) и узлы, ими образуемые, на то, что болезнь вызвана поражением этих сосудов. Этот термин не выпячивает на первый план один из многих симптомов, при этом названии «геморроидальная болезнь» наиболее полно отражает современные представления об этиопатогенезе страдания.

О чем свидетельствуют факты? По данным К. В. Шошиной, кровотечение явилось ведущим клиническим симптомом у 89% больных; вместе с тем лишь у 6% больных геморроем она обнаружила двукратное снижение содержания гемоглобина. П. А. Чудновский также указывал, что из 720 обследованных им больных в 6% случаев имело место двукратное снижение гемоглобина. У старых авторов эти цифры примерно в 5 раз выше (27—30%), причем А. Я. Суетинов, Д. И. Татаринов, I. P. Lockhart–Mummery описали даже смертельные исходы геморроидального кровотечения. В настоящее время о таких плачевных исходах не сообщают, что связано с хорошим развитием службы переливания крови и активной тактикой по отношению больных с выраженными кровотечениями. Трудно объяснить почему, но столь больших цифр, как отмеченные К. В. Шошиной 89%, никто из крупных современных проктологов не приводил. В частности, А. Н. Рыжих указывал, что кровотечение является ведущим симптомом у 23% больных геморроем; А. М. Аминев, обобщив данные отечественных авторов, писал о 58,2% больных с синдромом геморрагии, но и эта цифра в 1,7 раза меньше, чем у К. В. Шошиной. По данным В. Л. Ривкина и Р. В. Пиртахия, геморрой с выраженными упорными кровотечениями встречается лишь у 34% больных. Проанализировав более 1000 историй болезни и 3000 амбулаторных карт лиц, лечившихся по поводу геморроидальной болезни, мы обнаружили, что кровотечение явилось ведущим симптомом у 506 стационарных и 108 амбулаторных больных, что составляет в сумме около 15% больных. Вполне понятно, что в группе стационарных больных пациентов с кровотечением было значительно больше, чем среди больных амбулаторных (соответственно, 50% и 4%), они нередко поступали в стационар в порядке скорой помощи. Вместе с тем больных с кровоточащим геморроем, вызвавшим резкую — до 40 ед. гемоглобина и ниже — анемизацию, оказалось лишь около 3,2% (16 из 506 с кровотечением). Большинство больных было в возрасте от 30 до 50 лет, с давностью «геморроидального анамнеза» от 1 до 5 лет; мужчин было _в 3 раза больше, чем женщин.

У остальных больных преобладали такие явления, как выпадение узлов, различной частоты воспалительные и тромботические обострения, различной степени выраженности патологические ощущения (боль, зуд, жжение) в перианальной и анальной областях, нарушения стула (чаще запоры, двух- или многомоментная дефекация), то есть явления, которые из-за своей преобладающей частоты должны рассматриваться как классический симптомокомплекс геморроидальной болезни. Кровотечение же во время или после дефекации у большинства больных было явлением непостоянным, по количеству — скудным (отдельные брызги, тоненькая струйка), нередко надолго исчезавшим, не вызывавшими изменения самочувствия. Именно поэтому многие больные длительное время пытаются обходиться различными домашними средствами, занимаются самолечением — чисто психологического характера реакция тревоги, возникающая обычно у людей при кровотечении, здесь не носит выраженного характера, она как бы заторможена, «подавлена» незначительностью кровотечения.

Другое дело, когда кровотечения становятся частыми, упорными, появляются после умеренной физической нагрузки, алкогольного эксцесса, небольших погрешностей в питании или вовсе без причины и не поддаются действию обычных домашних средств. В этих случаях больные вынуждены искать помощь у медиков. Иногда профузное кровотечение появляется внезапно, «как гром среди ясного неба», у людей, считавших себя до этого момента абсолютно здоровыми. В большинстве подобных случаев это лишь условно первое проявление протекавшего ранее скрытно патологического процесса: если больного подробно и целеустремленно расспросить, то оказывается, что раньше, иногда продолжительно — месяцы и даже годы — он отмечал какие-то неясные, нечеткие, мало тревожащие ощущения в прямой кишке и заднем проходе, но не придавал им значения или находил для их оправдания какие-то «объективные» причины.

Любое, в том числе геморроидальное, профузное кровотечение является грозным симптомом, должно расцениваться как угрожающее жизни явление и требует активного вмешательства врача. Больные с профузным кровотечением должны экстренно госпитализироваться в проктологический (или хирургический) стационар. Врач должен при этом решить следующие основные задачи: во-первых, установить источник кровотечения (диагноз) во-вторых, его причину (дифференциальный диагноз); в-третьих принять меры к остановке кровотечения и компенсации кровопотери (симптоматическая и патогенетическая терапия); в-четвертых, принять решение о ликвидации причины кровотечения (этиотропное лечение). Практически эти задачи решаются комплексно и одновременно.

Клиническая картина в большинстве случаев достаточно ясна. При пальцевом исследовании и РРС определяется артериальное кровотечение, которое имеет место почти при всех профузных кровотечениях из геморроидальных узлов. Необходимо иметь в виду, что источником кровотечения может быть не только резко увеличенный геморроидальный узел, но и его предшественник — умеренно расширенное геморроидальное I сплетение.

Дифференциальный диагноз обычно нетруден и I в большинстве случаев для него достаточно упомянутых выше исследований. Следует лишь помнить, что у взрослых второй по частоте (после геморроя) причиной кровотечения из прямой кишки является рак, постоянно «молодеющий»; нельзя упускать из виду неспецифический язвенный колит, полипы и полипоз, дизентерию. Вопрос относительно компенсации кровопотери и консервативных мер борьбы с кровотечением решается по общепринятым установкам. Одновременно решается вопрос хирургической тактики в отношении конкретного больного.

В крайне редких случаях приходится сразу прибегать к перевязке кровоточащего сосуда (обшивание). Значительно чаще предпринимают комплексное консервативное лечение. После произведенного в приемном покое пальцевого исследования прямой кишки больному назначают строгий постельный режим, определяют группу крови и резус-принадлежность и незамедлительно приступают к переливанию крови и плазмы. Кроме общепринятых средств для возмещения кровопотери, восстановления сил организма и остановки кровотечения активно применяют методы местного воздействия: кровоостанавливающие свечи с тромбином, тампоны с гемостатической губкой, марлевые полоски 10%-ным раствором хлористого кальция; мы применяем также марлевые полоски, смоченные в смеси, состоящей из 10 мл 1 %-ного раствора новокаина и 1 мл 0,1 %-ного адреналина.

Щадящая полноценная диета с высоким содержанием витаминов, а также послабляющие средства дополняют комплексную терапию. За больными необходимо постоянно наблюдать, так как могут возникнуть ситуации, требующие или повторного экстренного переливания крови или перевязки кровоточащего сосуда (во время операции обнаруживают обычно артериальное кровотечение — алая артериальная кровь в виде небольших фонтанирующих, пульсирующих струек изливается из поврежденного сосуда).

В подавляющем большинстве случаев комплексная терапия дает быстрый положительный эффект, состояние больного улучшается, гемоглобин достигает нормального уровня, кровотечение прекращается, и встает вопрос о дальнейшем лечении.

При коротком анамнезе заболевания у лиц с геморроидальной болезнью I—II ст. (не выпадающие или выпадающие при напряжении и легко вправляемые геморроидальные узлы) лечение целесообразно начинать с инъекционного метода (введение склерозирующих растворов). Его основоположником считают Ch. G. Pravaz, использовавшего введение раствора полуторахлористого железа. Для лечения геморроя этот метод впервые применил Blackwoodв 1866 году. Метод нередко давал всевозможные осложнения. В 1871 году в США А. В. Mitchellстал применять 50%-ный карболглицерин в качестве склерозирующего препарата. В таком виде (с использованием чаще всего карболглицерина меньшей концентрации) метод нашел сторонников и в Европе в лице И. Н. Кравченко; С. Roux; С. F. Martinи др.; стали появляться многочисленные варианты с использованием карболовой кислоты. Предлагались и другие вещества в качестве склерозирующих: алкоголь, эрготин, хлористый цинк, слабые растворы сулемы, йодистый калий и др. В большинстве случаев процедура, проводимая без обезболивания, причиняла больным страдания; нередко отмечались различные осложнения вплоть до смертельных отравлений сулемой. В начале нашего века стали в качестве склерозирующего препарата использовать хинин-мочевину или другие комбинации с хинином. В 1917 году I. Boasсообщил о применении склерозирующего метода, основанного на введении этилового алкоголя после предварительного обезболивания (после подкожной инъекции морфия с атропином больному в прямую кишку вводили 20 мл 0,5%-ного раствора новокаина); в каждый из узлов вводилось от 0,5 до 1 мл 96°-ного (в последующем 70°) этанола. В отечественной литературе методы склерозирующей терапии долгое время не находили достаточного отражения, не привлекали особого внимания врачей, поэтому и сам метод применялся редко.

В конце 50-х — начале 60-х годов Ю. В. Тимохин в клинике А. М. Аминева и В. Ф. Смирнов в клинике А. Н. Рыжих модифицировали известные ранее способы склерозирующей терапии, после чего она стала находить все больше сторонников в нашей стране. В. Ф. Смирнов использовал смеси, состоящие из новокаина, карболовой кислоты и растительного масла (оливковое, рафинированное подсолнечное), в одном рецепте дополнительно использовался ментол. Ю. В. Тимохин вводил в узел сначала 5 мл раствора новокаина (от 0,5 до 2%-ного), а затем по той же игле, но из другого шприца — 1 мл 70°-ного этилового спирта. Из средств, вызывающих асептическое воспаление с последующим тромбированием узла, в последующие годы применяют также варикоцид, впстарин и другие.

Мы применяли для лечения кровоточащего геморроя указанные методы, включая инъекции 5—10%-ного раствора варикоцида, и убедились, что наиболее простым и безопасным является применение спиртоновокаиновых инъекций: в каждый из основных узлов вводится по 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина, а затем 1 мл 96°-ного этанола (первый укол новокаина стараемся сделать ближе к сосудистой ножке, т. е. в верхний полюс узла).

Методика инъекционной (склерозирующен) терапии подробно описана в руководствах и монографиях, поэтому подчеркнем лишь основные моменты. После соответствующей (минимальной) подготовки больного (очистительная клизма), обработки перианальной кожи, в положении больного как при геморроидэктомии в прямую кишку вводят ректальное зеркало или аноскоп (освещение должно быть хорошим — аноскоп с освещением от рукоятки или лобный рефлектор). Слизистую обрабатывают 2%-ным спиртовым раствором йода и 70°-ным спиртом. Раствор можно вводить в подслизистый слой в проекции сосудистой ножки геморроидального узла или в его толщу. Иглу следует вкалывать у верхнего полюса узла на глубину 1—1,5 см. На правильность выполнения процедуры указывает ощущение, что игла «проваливается в пустоту», раствор вводится легко, без форсированного нажатия на поршень шприца, пациент не ощущает боли. За один прием (сеанс) делают две-три инъекции (в основные узлы, начиная с кровоточащего). Во многих случаях уже первая инъекция оказывается эффективной, кровотечение прекращается. Инъекцию можно повторить через пять-семь дней.

При профузном кровотечении у больного с III ст. болезни, а также в случаях, когда предшествующее склерозирующее лечение оказалось неэффективным, при втором анемизирующем кровотечении у больных независимо от степени геморроя (чаще II ст.) показана геморроидэктомия по описанной ранее щадящей методике.

При вторичном (симптоматическом) геморрое лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание (цирроз печени с портальной гипертензией, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, хронические поражения легких, опухоли). Следует также учитывать, что при многих перечисленных заболеваниях небольшие кровотечения из геморроидальных узлов способствуют нормализации давления крови в системе нижней полой и воротной вен, а также и артериального давления в целом (гипертоники часто «берегут и холят» свой геморрой).