Внутривенный барбитуровый наркоз

В тех случаях, когда наркотическое вещество вводится непосредственно в кровь путем внутривенной пункции, наркоз называется внутривенным.

Наиболее распространен в настоящее время, внутривенный наркоз препаратами барбитуровой кислоты. Барбитуровая кислота сама по себе не обладает снотворными и наркотическими свойствами и для целей наркоза не применяется. Эти свойства присущи ее производным — барбитуратам.

Барбитураты в зависимости от длительности их действия на организм делятся на четыре группы:

1. барбитураты длительного действия (веронал, люминал, мединал и др.);
2. барбитураты средней длительности действия (нембутал, барбамил или амитал-патрий и др);
3. барбитураты короткого действия (гексенал, тиопентал-натрий);
4. барбитураты ультракороткого действия (байтинал, суртал и др.).

Для внутривенного наркоза в настоящее время широко используются барбитураты короткого действия — гексенал, тиопентал-натрий.

Преимуществами барбитурового наркоза являются:

1. Быстрое засыпание без стадии возбуждения (через 1—2 минуты с момента введения препарата) и без неприятных ощущений для больного.
2. Кратковременность наркоза, которая дает возможность легко управлять глубиной его.
3. Относительно гладкое течение посленаркозного периода (тошнота, рвота и другие неприятные явления наблюдаются редко).

Барбитураты вводятся в виде растворов, которые приготавливают на порошке перед самым началом наркоза. Сухое вещество растворяется в стерильной дистиллированной воде или физиологическом растворе.

По усмотрению анестезиолога готовят 2 или 1 % раствор гексенала или тиопентала-натрия. Наиболее часто применяют 2% раствор. Скорость наступления и продолжительность наркоза зависят от дозировки и чувствительности больных к препарату. Чем концентрированнее раствор, тем быстрее наступает наркоз, но при этом возрастает и опасность.

Чувствительность к барбитурату может быть различной. Она не всегда находится в прямой зависимости от веса тела, возраста, типа нервной системы и общего состояния больного.

Необходимую дозу гексенала лучше всего удается установить клинически в процессе усыпления больного по биологической реакции его на первую дозу наркотика (так называемую дозу засыпания). Если больной теряет сознание и засыпает после введения минимальных доз (0,1—0,2 г), то можно предполагать, что в дальнейшем большого количества барбитурата не потребуется. Если первые признаки засыпания выявляются при введении больших доз (0,5—0,7 г), то надо предполагать, что достигнуть наркоза необходимой глубины будет трудно, потребуется значительное количество препарата. Следует помнить, что слишком быстрое засыпание больного, как и медленное, требует большого внимания.

Дозировка зависит от индивидуальной реакции. У истощенных больных и у стариков глубокий наркоз вызывается минимальными дозами, тогда как крепким людям, а также возбужденным, страдающим наркоманией, требуется применять большие дозы препарата.

Методика внутривенного барбитурового наркоза

Подготовка к внутривенному наркозу принципиально не отличается от подготовки ко всякому другому виду анестезии.

Непосредственно перед началом наркоза готовится раствор барбитурата. Для этого в стерильный стакан (или мензурку) наливают 50 мл физиологического раствора или дистиллированной воды. Затем 20-граммовым шприцем из стакана набирают жидкость.

Препарат барбитурата обычно упаковывается в пузырьках по 1—0,5 г. Перед разведением его пробку пузырька протирают спиртом, прокалывают иглой и вводят в пузырек немного жидкости из шприца. Порошок легко растворяется, все содержимое из пузырька набирается в шприц и выливается в стакан или мензурку. В этой посуде раствор барбитурата нужно хорошо размешать, несколько раз набирая раствор в шприц и выливая его обратно. При этом раствор становится прозрачным и приобретает слегка желтоватый цвет.

За 10—15 минут до начала операции больного доставляют в операционную. Руку его фиксируют в отведенном положении.

Раствор барбитурата вводят в подкожную срединную вену локтевой ямки, в вену тыла кисти или в вену голени кпереди от внутренней лодыжки. Начинать пункцию лучше всего с более дистально расположенной вены, так как в случае необходимости повторного прокола в запасе остаются вены, расположенные центральнее.

Вводят препарат медленно в течение 15—20 секунд (2—3 мл раствора). Слишком быстрое введение раствора вызывает угнетение дыхания, снижение кровяного давления вследствие создания в крови кратковременной, но чрезмерно высокой концентрации наркотика, не успевающего проникнуть в ткани организма. После впрыскивания первой дозы надо справляться у больного, нет ли болей в месте пункции. Необходимо следить за дыханием и пульсом больного. Если после введения первой дозы не наступило выраженного угнетения сознания и дыхания, тогда в течение последних 1—2 минут вводят еще 7—10 мл раствора барбитуратов, после чего контролируют полученное действие. Как правило, при этой дозе больной теряет сознание, несколько угнетаются его дыхание и реакция зрачков на свет; роговичный рефлекс и движение глазных яблок сохранены. В этот период (стадия IIIi) во избежание западения языка нужно поддерживать челюсть больного или вставить в рот воздуховод соответствующей величины. Одновременно следует давать дышать кислородом через маску. Последующим введением 5—8 мл раствора достигается хирургическая стадия наркоза, которая характеризуется некоторым ослаблением дыхания. Глазные рефлексы проявляются вяло, а при некотором последующем углублении наркоза они совсем исчезают. В этом периоде можно начинать операцию, так как глубина наркоза соответствует стадии Ш_ь III₂.

Первые две стадии наркоза бывают очень кратковременными и клинически маловыраженными. В первой стадии больным ощущается легкое опьянение, ответы на вопросы становятся растянутыми, может наблюдаться небольшая эйфория (легкое возбуждение). Во второй стадии возбуждения обычно не отмечается.

Поддержание достигнутого уровня наркоза возможно двумя способами: первый — фракционный (периодическое введение соответствующей дозы препарата), второй — капельное введение наркотика (применяется при длительном наркозе). Для этого иглу с ближайшим к ней отрезком резиновой трубки от капельной системы фиксируют липким пластырем или марлевыми полосками к предплечью.

В первом случае имеется в виду фракционное введение небольшого количества наркотика через 5—10 минут для поддержания наркоза на необходимой глубине. Во втором случае применяют слабые концентрации (чаще 1% раствор), при этой методике глубина наркоза регулируется частотой вводимых капель. Причем глубина его определяется не количеством введенного препарата, а клиническими проявлениями.

Цвет лица больного при нормально протекающем наркозе мало изменяется. Создается впечатление, что он находится в состоянии естественного сна. Иногда отмечается незначительный цианоз губ. Если появляется чрезмерная бледность лица с синюшным оттенком, угнетение дыхания, расширение зрачков,— все это указывает на высокую концентрацию барбитурата в крови, на чрезмерную глубину наркоза (стадия П1з). В этих случаях следует прекратить введение наркотика, провести через наркозный аппарат искусственное дыхание и ввести кардиомин. Во избежание передозировки больному следует вводить в среднем не более 1 —1,5 г гексенала или тиопентала-натрия.

Дыхание при барбитуровом наркозе претерпевает изменения в зависимости от скорости и дозы введения раствора. Осложнения наиболее часто проявляются в угнетенном дыхании, вплоть до полной остановки его. Для предупреждения этого явления нужно уменьшить или вообще прекратить введение препарата.

При проведении внутривенного наркоза ослабленным больным, детям и старикам, у которых легче всего возникают осложнения, очень важно всегда иметь под рукой готовый аппарат для искусственного дыхания. Таким больным лучше применять 1% раствор барбитуратов и вводить его очень Медленно.

Если допущено быстрое введение концентрированного препарата, помимо расстройства дыхания, происходит значительное снижение артериального давления, коллапс, остановка сердца (синкопе).

При передозировке гексенала из аналептиков (антитоксические средства) применяются лобелии, цититон, кардиамин и др. В последнее время стал применяться более действенный аналептик—мегимид, который возбуждает дыхательный и сосудодвигательные центры. Снимает депрессию центральной нервной системы, вызванную наркотиками, особенно барбитуратами. Мегимид вводится внутривенно в количестве 50—200 мг в виде 0,5% ампулярного раствора. Рекомендуется первые 50 мг вводить медленно в течение 1—3 минут, а затем через каждые 2—3 минуты добавлять по 25—50 мг для получения эффекта.

В связи с угнетающим действием на дыхание внутривенный барбитуровый наркоз противопоказан больным, имеющим тяжелые заболевания дыхательных путей с нарушением их проходимости (сужение трахеи, опухоль, инородное тело и т. д.).

Недостатком барбитурового наркоза является то, что при более длительной операции необходимы большие дозы его. Поэтому наиболее распространен кратковременный внутривенный наркоз, который при овладении методикой применения и дозировке, не превышающей 1 г вещества, не является опасным. Этот вид наркоза используется для проведения операций продолжительностью до 30—40 минут, не требующих большого расслабления мускулатуры.

Препараты барбитуровой кислоты в настоящее время, как правило, используются для вводного наркоза с целью сокращения периода засыпания и устранения неприятных свойств начальной стадии ингаляционного наркоза. Применяется он также для усиления наркоза закисью азота.