Универсальная местная анестезия при операциях на органах грудной полости

Широкое распространение оперативных вмешательств на органах грудной полости и все расширяющийся диапазон этих операций требуют от хирургов создания условий безопасности оперирования.

Практика показала, что процент послеоперационных осложнений при оперативных вмешательствах на органах грудной полости все еще велик, а их течение более опасно, чем после операций на брюшной полости.

Изучение генеза осложнений показывает, что они являются результатом недостаточного обезболивания:

а) по глубине;

б) по широте;

в) по длительности.

Каждый из этих факторов в отдельности или сочетание их является основанием для возникновения шока, в особенности если объем оперативного вмешательства, грубое выполнение отдельных этапов операции вызывают раздражения, переходящие порог действия местной анестезии.

В течение операции ведущее значение имеет предупреждение анестезией возникновения шока, именно того вида, который раньше принято было называть плевро-пульмональным шоком и при котором на первое место выдвигаются явления расстройства дыхания и сердечной деятельности — медиастинальный синдром. Такие нарушения возникают вследствие неизбежного по ходу операции повреждения высокочувствительных нервнорецепторных аппаратов в грудной полости. Эти высокочувствительные рефлексогенные зоны грудной полости достаточно точно установлены и изучены советскими патофизиологами и топографоанатомами, определившими и многочисленные нервные анастомозы между нервными сплетениями, узлами и стволами. В клинике рефлексогенные зоны, а также возникающие при их раздражении нервно-сосудистые явления подробно изучены во время наших первых операций на грудной полости по поводу рака пищевода. При этом выявилось значение недостаточности анестезии в грудной полости и ее влияние на возникновение тяжелых дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. Тогда-то и был выдвинут нами тезис о необходимости тщательной анестезии рефлексогенных зон грудной полости. В настоящее время совершенно очевидно, что предотвратить тяжелые осложнения при операциях на любом органе грудной полости можно только тщательной анестезией.

Шок при операциях на органах грудной полости может и должен быть предотвращен совершенным обезболиванием. Следует помнить,

что предвестником наступающего шока при операциях на органах грудной полости является нарушение дыхания. Оно возникает задолго до того, как появятся расстройства сердечной деятельности, показывает, что обезболивание действует слабо и рефлексогенные зоны не выключены. Изучение характера дыхания во время операции, его частоты, ритма дает возможность принять соответствующие меры профилактики шока.. Одышка, возникающая во время операции, является грозным симптомом, финалом которого может быть тяжелый, трудно обратимый синдром выраженного шока, — наоборот, ровное, ритмичное, спокойное дыхание даже при учащенном пульсе указывает на полную анестезию. Учащенный пульс при внутригрудной анестезии не всегда является предвестником наступающего шока. Как правило, при полноценном обезболивании он указывает на то, что, вследствие глубокой анестезии системы блуждающих нервов, симпатические влияния дают тахикардию. Умеренная тахикардия даже на протяжении всего процесса оперативного вмешательства при хорошем тонусе сосудов не должна вселять тревогу. По окончании операции равновесие быстро восстанавливается и пульс приходит к физиологической индивидуальной норме.

В послеоперационном периоде в первые сутки иногда возникает шок с тяжелым медиастинальным синдромом, при котором расстройства дыхания могут закончиться острым отеком легких с явлениями острой кардио-пульмональной недостаточности.

Генез этого позднего шока, точнее, рецидива шока, восходит непосредственно к возникающим во время операции раздражениям рефлексогенных зон вследствие неполноценной анестезии. При этом часто шокогенные факторы в момент операции выходят из поля зрения хирурга и не регистрируются, однако как только операция окончена и действие анестезии заканчивается, у больного уже в постели может возникнуть шок. При этом поток афферентных импульсов идет из места операционной травмы, где боль возникает вновь со всем комплексом осложнений со стороны дыхания и сердечно-сосудистой системы. Исход этого позднего, вторичного, шока стоит в прямой зависимости от степени и широты нанесенной операционной травмы, а также от лечебных мероприятий.

Таким образом, основное осложнение как в момент операции, так и в послеоперационном периоде есть результат не только тяжести оперативного вмешательства, но главным образом недостаточного» обезболивания.

Три вида обезболивания применяются советскими хирургами при операциях на органах грудной полости:

а) местная анестезия новокаином,

б) общий наркоз в виде интратрахеального наркоза специальными аппаратами,

в) смешанное обезболивание — местная анестезия новокаином плюс общий наркоз — или, наоборот, общий наркоз плюс дополнительная местная анестезия новокаином внутригрудных рефлексогенных зон.

Какой бы вид обезболивания ни избрал хирург для проведения операции на органах грудной полости, он должен обеспечить абсолютное обезболивание, в связи с чем техника и методика анестезии должны быть совершенными.

Советские хирурга имеют большой опыт проведения операций в разных областях тела человека под местным обезболиванием новокаином, причем большинство хирургов применяет местную анестезию новокаином в 0,25% его растворе по методу ползучего инфильтрата. Однако и местная, так называемая проводниковая анестезия 0.5% раствором

новокаина имеет своих сторонников. Она с успехом применяется ими при операциях на органах грудной полости.

При местном обезболивании должна быть подавлена возможность возникновения афферентных импульсов в месте операционной травмы в противоположность общему обезболиванию, при котором подавляется возможность восприятия импульсов, а тем самым и возможность ответных патогенных рефлексов с центра на периферию.

Во время местной анестезии по методу ползучего инфильтрата выключается нервнорецепторный аппарат и мелкие нервные стволы в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, к основным же нервным стволам и симпатическим узлам грудной полости 0,25% раствор новокаина подходит медленно, и по мере его распространения вширь и вглубь (вследствие смешения его с тканевыми жидкостями) концентрация новокаина снижается. Это ведет к тому, что при введении раствора новокаина вдали от нервных стволов и симпатических узлов грудной полости они анестезируются с опозданием и недостаточной полнотой — лишь после того, как новокаиновый инфильтрат «доползет» до них. При проводниковой же анестезии 0,5% раствор новокаина вводят непосредственно в область расположения нервных стволов и симпатических узлов грудной полости, а затем им «ползет» к периферии. Это создает несомненное преимущество такого рода анестезии: обезболивание наступает быстрее и полнее.

В 1945 г. нами была опубликована методика внутригрудной анестезии (рефлексогенных зон) — основных нервных стволов, симпатических узлов и нервных сплетений грудной полости. Применив этот метод анестезии, мы смогли произвести радикальные операции по поводу рака пищевода.

В настоящее время применяемая нами методика анестезии для внутригрудных операций значительно дополнена и усовершенствована. В основу ее положен павловский принцип временной химической перерезки нервов как способ прекращения потока патологических рефлексов от периферии (с места операционной травмы) к центру. Она принципиально отлична от метода А. В. Вишневского, хотя следует напомнить, что А. В. Вишневский, очевидно, отчетливо представлял себе недостаточность для внутригрудных операций только одной инфильтрационной анестезии в зоне оперативного вмешательства и предложил дополнять ее при грудных операциях шейной ваго-симпатической блокадой — анестезией блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, т. е. в дополнение к анестезии инфильтрационной применил метод проводниковой анестезии.

Разработанный нами метод универсальной анестезии при операциях на органах грудной полости состоит из следующих элементов.

1.  Приготовление анестезирующего раствора. Анестезию производят 0,5% раствором новокаина без добавления адреналина. Опыт показал, что быстрота наступления анестезии, глубина и продолжительность ее значительно полноценнее, чем при введении 0,25% раствора, токсичность же 0,5% раствора так же незначительна как и 0,25%, и дает возможность применять большие дозы. Сам раствор приготовляют на физиологическом растворе или на более сложных растворах солей типа рингеровского раствора. Не следует употреблять подо;, гретые растворы, так как они очень быстро всасываются из места введения и поступают в кровоток. Никаких осложнений при этом не возникает, но быстро наступившая анестезия так же быстро прекращаете)

2. Назначение снотворных. Обезболиванию предшествуй назначение снотворных барбитуратов. Последние дают в ночь накануне операции и утром за час до операции. Инъекций морфина, а тем более пантопона перед операцией следует избегать. Эти препараты действуют угнетающе па дыхательный центр, что крайне невыгодно при операциях на грудной полости.

3. Анестезия грудной клетки в зоне оперативного подступа к тому органу, который подлежит оперативному воздействию:

а) при задне-боковом разрезе с надсечением шеек двух вышележащих ребер производят паравертебральную анестезию четырех межреберных промежутков;

б) при передне-боковом разрезе производят анестезию шести межреберных промежутков;

в) при передних разрезах прибегают к межреберной анестезии.

При всех подступах по линии предполагаемого разреза проводят местную инфильтрационную анестезию.

Анестезия грудной клетки должна обеспечить не только безболезненность разреза, но и абсолютную нечувствительность раздвигания ребер. Чтобы достигнуть анестезии париетальной плевры, тотчас же по вскрытии грудной полости под плевру в зоне III—IV ребер вводят новокаин

4. Анестезия средостения. По окончании анестезин грудной клетки должна быть произведена анестезия средостения с обязательным введением раствора новокаина в полость перикарда.

Больной лежит на спине, под плечи ему кладут валик, голову откидывают назад. Через яремную ямку производят прокол кожи и подкожной клетчатки и вводят новокаин, чтобы образовался небольшой желвак; затем концом иглы нащупывают задний край рукоятки грудины и тотчас же позади нее в грудную клетку вводят 10 мл раствора новокаина. Этим приемом расширяется промежуток между задней стенкой грудины и сосудами переднего средостения. Иглу шприца извлекают и вместо нее вводят иглу длиной до 15—18 см, с загнутым концом; игла свободно входит в переднее средостение, причем коней ее должен скользить по задней стенке грудины и проникнуть вплоть до дуги аорты, которая ясно ощущается как плотная ткань и пульсация которой передается на иглу. В область дуги аорты вводят 40—60 мл 0,5% раствора новокаина. Теперь головка иглы отклоняется на 1 см к шее больного, а конец иглы проникает в верхний заворот перикарда,, куда вводят 10—20 мл раствора новокаина.

Проведенная таким методом анестезия средостения захватывает нервные сплетения дуги аорты, зону нервных сплетений бифуркации трахеи, верхне-грудной отдел обоих блуждающих нервов и ветви симпатических узлов, идущие к сердцу, а также высокочувствительные нервнорецепторные аппараты перикарда и эпикарда. Таким образом, сердечная сорочка и сердце надежно ограждены от проникновения импульсов, идущих с места операционной травмы.

Эта анестезия средостения, выполненная по нашей методике, оберегая сердце от шокогенных влияний, является надежной профилактикой операционного шока.

Преградив прохождение потока импульсов по проводникам, идущим к сердцу, т. е. выполнив анестезию, мы устраним их вредное влияние на сердце.

Анестезия средостения не наступает в том случае, если раствор новокаина попадает не в средостение, а в плевральную полость.

Это может произойти при отклонении иглы от прямой линии (средней линии грудины) или же вследствие неправильного расположения передних заворотов плевры в связи с каким-либо патологическим процессом, перетягивающим передний заворот плевры в ту или другую сторону. При попадании раствора новокаина в плевральную полость никаких осложнений не наступает, однако не происходит и анестезии средостения. Избежать этого можно, лишь соблюдая точно срединное расположение иглы в средостении и обязательное стояние конца иглы на дуге аорты.

5. Внутригрудинная анестезия рефлексогенных зон. По вскрытии плевральной полости производят анестезию рефлексогенных зон. Некоторые хирурги полагают, что анестезия средостения дает вполне достаточное обезболивание для производства любой операции в грудной полости и что производить специальную анестезию рефлексогенных зон излишне. Это мнение в корне ошибочно. Внутри- грудная анестезия дает возможность пересечь потоки афферентных импульсов, текущих по основным нервным стволам к сердцу, однако необходимо помнить, что, помимо прямых путей, нервная система имеет, подобно сосудистой системе, массу анастомозов — обходных путей, и патологические импульсы из области операционной травмы могут передаваться к центральной нервной системе через нервные анастомозы. В силу этого для достижения полного обезболивания обязательна анестезия рефлексогенных зон плевральной полости.

Для оперативных вмешательств с подходом через левую плевральную полость после ее вскрытия производят введение новокаина. Указанные на рисунке точки соответствуют локализации основных рефлексогенных зон. Они установлены в экспериментах на животных Ивановым, на людях при операции по поводу рака пищевода Аграненко и топографо-анатомически Березовским (направление струёк новокаина из основного вкола иглы показано стрелками). Для полной анестезии достаточно ввести в каждую точку 10—15 мл 0,5% раствора новокаина. Анестезия держится в среднем до 3 часов.

При пульмонэктомии или лобэктомии, когда пересекают крупный бронх, следует смазать слизистую бронха 5% раствором новокаина. Это необходимо, чтобы подавить кашлевой рефлекс, так как слизистая бронха иннервируется непосредственно из гортанного нерва, поэтому ни через средостение, ни через грудную полость анестезировать ее новокаином невозможно.

Во время оперативных вмешательств на органах правой плевральной полости внутригрудная анестезия осуществляется инъекциями новокаина через точки.

Если операция затягивается больше, чем на 3 часа, следует повторить анестезию рефлексогенных зон, а при зашивании грудной клетка повторно анестезировать париетальную плевру в зоне разреза.

В послеоперационном периоде, когда прямое обезболивающее действие анестезии проходит, следует употреблять наркотики; мы применяем морфин и внутривенные вливания спирта.

При снижении пульса, появлении симптомов позднего шока, начинающемся отеке легкого или послеоперационной пневмонии необходимо повторить анестезию средостения. Ее действие быстро восстанавливает пульс и дыхание.

Мы являемся противниками смешанной анестезии, так как недостатки местной анестезии нельзя покрыть общим наркозом, и наоборот, хорошо проведенная местная анестезия дает полное совершенное обезболивание.

Общий наркоз мы применяем в следующих случаях:

1) когда состояние психики больного требует выключения сознания;

2) если фиброзный процесс в корне легкого не дает возможности инфильтрировать его раствором новокаина;

3) в том случае, если хирург не владеет техникой и не усвоил в совершенстве методики местной анестезии.

Adblock
detector